手术治疗糖尿病：从观望到推进

　　糖尿病的传统治疗主要采用内科疗法，外科手术方法改善和治疗糖尿病起源于三十年前美国Pories WJ医生偶然的发现――他在实施胃旁路手术治疗严重肥胖症时，发现其中合并2型糖尿病的患者在术后体重明显减轻的同时，血糖也迅速恢复了正常。1995年，Pories WJ医生总结了他十多年来600多例手术患者的随访结果，提出了“手术治疗糖尿病”的概念，这在医学界引起巨大轰动，关于这一方面的研究如雨后春笋，不断涌现，使得这一治疗方法得以不断探索和改进。国内在这一方面的临床实践有近十年的历史，上海、北京等多家大型综合性医院均已成功开展此项手术并积累了较丰富的临床经验。最近，国际糖尿病联盟（IDF）将其正式定义为“代谢手术”，明确了它在2型糖尿病中的治疗地位。代谢手术的主要术式包括胃肠Roux-en-Y分流术（RYGB）、胆胰分流术（BPD）、垂直胃束带术（LAGB）等。通过比较发现，RYGB 疗效最好。其治疗的机理起初认为是限制了摄食和术后体重的减轻，随着“肠促胰岛素”概念的神秘面纱被揭开，医学家逐渐意识到，其实是由于手术改变了胃肠道的解剖序列而引起肠促胰岛素分泌模式的变化从而对代谢起到了巨大的调整作用，这才是术后减重、降糖、代谢改善的关键所在!
　　在手术适用人群方面，目前主要是针对肥胖的2型糖尿病患者，例如：对于体重指数（BMI）≥30kg/m2的2型糖尿病患者，不管有无并发症，均应积极考虑代谢手术；对于BMI28.0～29.9kg/m2的患者，如果合并代谢综合征也应积极考虑；而对于BMI25.0～27.9kg/m2的患者，应充分帮助其权衡利弊，如果其通过内科治疗血糖控制良好则不建议手术。而那些已明确为1型糖尿病的患者、病程较长胰岛功能已基本丧失的2型糖尿病患者及年龄超过60岁或身体情况不佳，手术耐受较差的患者则不适宜手术。
　　术后近期并发症和远期并发症是代谢手术的重要问题，近期并发症包括肠梗阻、吻合口漏、肺栓塞和深静脉血栓等，它们的发生率随着手术方式的改进和临床经验的积累逐步降低，而远期并发症主要有消化不良、倾倒综合征、钙和维生素缺乏等，这些可以通过饮食习惯的重塑及营养指导来最大程度的改善和避免。
　　术后的随访是代谢手术管理的重要一环，需要由外科手术医生、内分泌医生和营养师组成团队对患者进行终身随访。饮食指导是保证手术效果、减少并发症的重要措施，其目的是维持糖代谢的改善，同时补充必需的营养，避免患者的不适。
　　代谢手术的效果不容置疑，但我们仍需以严谨审慎的态度对待它，不能以“跟风”或“搞运动”的方式来开展这一工作，因为其远期效应尚需大规模、长时间的临床观察和研究来验证和解答。内科治疗目前仍是糖尿病治疗的基础并且贯穿于糖尿病治疗的始终。在此基础上，内外科医生需要密切配合、分工协作，形成这一新的交叉学科，为糖尿病患者带来福祉！