股骨颈骨不连的治疗

　　股骨颈骨折不连接的治疗对创伤骨科医生一直是巨大挑战。尽管股骨颈骨折多发生于老年骨质疏松患者的低能量损伤中，且髋关节置换可获得良好临床疗效，但当其发生于骨质正常的年轻患者时，由于致伤原因多为高能量损伤(如机动车事故等)，并易出现骨折粉碎，往往移位明显，伤后对骨折的复位／固定不足易导致骨折不连接。虽然近年来内固定技术及材料获得了长足发展，但移位骨折骨不连的发生率仍高达10％-30％(较无移位骨折高出6倍多)。股骨颈骨折一旦发生骨折不连接，治疗起来会十分棘手，而且还会导致一系列严重并发症，对医生和患者来说均是“噩梦”。目前股骨颈骨折不连接的治疗主要有保留髋关节与不保留髋关节两种方法：前者包括转子间外展截骨及空心钉或倒置微创内固定技术(1essinvasive stabi1ization system，LISS)结合吻合血管游离腓骨移植，后者则是髋关节置换。
　　转子间外展截骨包括McMurry截骨和Schanz截骨，最早由Pauwels在1927年介绍。自报道以来，其作为一种有效治疗手段治愈了部分髋关节疾病，尤其对年轻髋关节疾病患者避免或延迟髋关节置换效果更佳。转子间外展截骨的治疗原理是通过转子间截骨使颈干角增大，将股骨颈骨折不连接部位的剪切力改变为压力；同时臀中肌的力臂增长，收缩力增大，对骨折不连接部位产生加压作用。该术式符合力学原理，手术技术相对简单，可使短缩肢体得到约50px的延长，而且也有比较高的成功率，迄今为止在北美等多个国家仍是治疗股骨颈骨折不连接的标准术式。但其缺点也是显而易见的，主要有以下4个方面。第一，转子间外展截骨可能导致正常股骨头过早退变或缺血性坏死，原因有三：(1)外展截骨导致股骨头和大转子间的力臂变短，在行走时外展肌必须增加牵引力来平衡身体向下重力，此时髋关节负重区成为杠杆支点，导致股骨头承受压力显著增加；(2)外展截骨导致髋臼和大转子间的距离增大，导致外展肌和髋关节囊紧张，从而进一步加剧本已血运不佳的关节囊／股骨头缺血；(3)外展截骨时中断了髓腔血运，进一步损害了股骨头血供。第二，转子间外展截骨会给后期髋关节置换带来困难：由于外展截骨导致股骨近端本身解剖结构改变，从而为一部分手术失败患者在日后进行髋关节置换时带来了技术困难，尤其是处理股骨侧扩髓及假体放置的困难。第三，转子间外展截骨会导致膝关节外侧骨性关节炎：由于外展截骨导致股骨远端内收，从而使膝关节外侧关节间隙减小，长此以往将导致骨性关节炎。第四，步态改变(跛行)：其主要原因也是由于外展截骨后导致臀中肌力臂改变。尽管有上述缺点，但对于股骨头未坏死的年轻患者，即使存在股骨颈短缩吸收，也不失为一种较好地保留自身髋关节的治疗手段。
　　虽然转子间外展截骨完美解决了股骨颈骨折不连接的力学问题，但是其属于病灶旁截骨术，并未解决“病灶”(骨不连接处)的生物学问题，而且更为重要的是股骨颈骨折不连接不只是一个力学问题，而是一个复杂的力学．生物学问题，因此，单纯的力学(内固定)或生物学(植骨)方法都不足以解决该难题，必须将两者联合运用方能解决。空心钉或倒置LISS结合吻合血管游离腓骨移植正是满足了解决这一复杂力学一生物学问题两个条件的有效方法，而且也克服了转子间外展截骨的四大缺点。Urbaniak曾在2002年报道该术式治疗50岁以下股骨颈骨不连患者，经过7年多随访，其骨不连愈合率达91％，股骨头坏死率9％ ；2010年我们报道了改良的该术式治疗股骨颈骨不连，经过2年多随访，其骨不连愈合率达92．3％，股骨头坏死率为3．8％ ，可见该术式治疗青壮年股骨颈骨折不连接有良好的临床疗效。其主要优点包括：首先，空心钉或LISS可以为骨折不连接处提供可靠固定方式，初次翻修患者可采用3枚空心钉固定，对于有多次手术史或第1次置钉位置差的患者，倒置LISS也是一种可靠的固定方式；除此之外，移植的腓骨还为骨折不连接处提供了可靠的防旋转作用。其次，吻合血管游离腓骨移植可最大程度恢复股骨颈长度，但大多需要结合髂骨／人工骨移植，因为在骨折不连接重新复位并尽可能恢复股骨颈长度后，骨折不连接处多半会有较大骨缺损；此外，带血管腓骨移植还能改善骨折不连接处局部血液循环。第三，可防止股骨头坏死，吻合血管游离腓骨移植本身就是治疗股骨头坏死的一种推荐术式，且前侧切口内关节囊切开降低了关节囊内压力，而插入股骨头内的带血管腓骨在降低了股骨头内压力的同时，也为股骨头提供了良好血供。尽管有上述优点，Urbaniak仍认为我们改良的手术方法与其方法相比存在缺点，比如关节囊的切开破坏了股骨头血运并导致关节粘连，股骨颈前方开槽去除了部分重要皮质骨，但我们在实际临床运用中并未发生上述情况。相反，我们认为改良的方法有更多优点：骨不连处清创及复位均可在直视下进行，对病灶清创更为彻底且复位更加精确；髋关节前侧切口可在直视下吻合血管并避免了对血管吻合口的压迫；股骨颈前方开槽避免了软组织对骨愈合的影响。该术式的缺点主要是手术技术要求高，手术方式复杂。因此，空心钉或倒置LISS结合吻合血管游离腓骨移植是目前解决股骨颈骨折不连接这一复杂力学一生物学问题的最有效方法，尤其对于青壮年股骨颈骨折不连接患者，该术式可以有效避免或延迟髋关节置换。
　　除保留自身髋关节方法外，不保留自身髋关节的方法就是髋关节置换。尽管髋关节置换在老年患者取得了相当不错的临床效果，但对青少年股骨颈骨折不连接患者而言，即使是表面置换也不推荐使用。对于55岁以上的股骨颈骨折不连接患者，股骨颈严重短缩且不能耐受较长时间负重患者，一般推荐全髋关节置换；但对于60岁以下且55岁以上的股骨颈骨折不连接患者，若有保留自身髋关节愿望且无髋关节骨性关节炎表现者，可尝试采用空心钉或倒置LISS结合吻合血管游离腓骨移植治疗。总体来说，在年龄较大的股骨颈骨折不连接患者，髋关节置换能取得良好效果，是一种理想治疗方法。
　　综上所述，对于青少年股骨颈骨折不连接患者，可采用空心钉或倒置LISS结合吻合血管游离腓骨移植治疗，以使患者尽可能保留自身的、无痛的、功能良好的髋关节；而对于年龄较大的患者，髋关节置换是获得良好临床效果的手术方式。