反复黑便乏力

　　1、 病历摘要
　　病人，男性，58岁。因“反复黑便6个月，加重3周伴乏力”于2002年8月24日入院。无明显诱因下黑便6个月伴乏力，近3周加重，黑便次数增多、量也增多，不伴恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无反复发热、盗汗，不伴皮肤黄染。病程中无消瘦，无进行性体重下降。因黑便于2002年1月在外院住院2周，当时骨髓穿刺检查结论为“小细胞低色素型贫血，骨髓外铁与铁粒幼细胞减低”，肠镜检查提示“慢性结肠炎、结肠痉挛，结肠见毛细血管扩张”，予以对症治疗好转后出院。出院后仍乏力伴间断性黑便。2002年4月在我院行胃镜检查诊断为浅表糜烂性胃窦炎伴胆汁返流。核素胃肠道出血检查未见明显出血灶。钡剂灌肠检查未见异常，住院期间发生眼底出血，行眼底血管造影提示“视盘血管炎”。既往史：1982年患急性甲型肝炎治愈，1991年患“视神经乳头炎”，1992年明确胃溃疡合并急性出血史，否认有肺结核、伤寒史。否认有疫水接触史，无外伤史。病人否认有反复皮肤、粘膜出血史，否认有高血压、心脏病史，曾有右中下腹隐痛10余年，能自行缓解，近几年无发作。
　　2、身体检查
　　T：37.6℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：15.3/10kPa。发育正常，营养偏差。神志清，重度贫血貌。浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，颈部（-）。双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。心音界正常，心率87/min，律齐，心前区可闻及2级收缩期杂音。腹部饱满，右下腹术后疤痕，腹软，无柔韧感，无压痛、反跳痛，无肌卫，未扪及包块，肝脾肋下未触及。墨菲氏征（-），无移动性浊音。肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿。神经系统无异常。
　　3、实验室检查
　　白细胞4.8×109/L，中性粒细胞71％，血红蛋白52g/L，血小板271×109/L，粪常规（-），尿常规（-）。总蛋白65g/L，白蛋白35g/L。碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、血清总胆红素、直接胆红素、尿素、肌酐、血糖均正常。乙型肝炎病毒学指标均为阴性，丙型肝炎病毒抗体阴性。胸片无陈旧性肺结核，未见明显活动性病变。心电图正常。急诊胃镜提示浅表性胃炎。口服法小肠钡剂灌肠造影未见异常。上腹部CT检查未见异常。
　　4、第一次会诊（8月25日）
　　实习医师汇报病史。
　　住院医师  该病人特点：（1）男性，58岁，病程6月。（2）以反复黑便6月加重3周为主要临床表现。（3）无腹痛、无发热、恶心、呕吐、腹泻、粘液脓血便。（4）否认有肺结核、伤寒等传染病史，有视神经乳头炎病史。（5）无疫水接触史。（6）一般情况可，重度贫血貌，巩膜无黄染。腹部未扪及包块，移动性浊音阴性。（7）实验室检查：白细胞4.4×109/L，中性粒细胞68％；胸片无陈旧性肺结核，未见明显活动性病变。心电图正常。急诊胃镜提示浅表性胃炎。口服法小肠钡剂灌肠造影未见异常。目前病人诊断未明。
　　主治医师：病人表现为慢性消化道出血，以黑便为主，既往曾有右下腹不明隐痛史，无其他特殊病史。（1）首先要排除胃肠道外如鼻咽部、胆道反复出血所致黑便。此病人无鼻衄、腹痛、发热、皮肤巩膜黄染，查体无明显阳性体征，实验室检查未发现鼻咽部、胆道疾患，故此类疾病可排除。（2）病人多次胃镜检查（包括急诊胃镜）未发现胃、十二指肠出血病灶，故可排除上消化道出血。（3）下消化道出血。①病人已行肠镜、钡剂灌肠检查未发现肠道炎症性疾病及肿块，且无大便习惯性改变，无腹泻、粘液脓血便，故诊断结、直肠癌的均依据不足。②老年病人，出血量较大，有重度贫血，应考虑肠系膜血管畸形可能，进一步行肠系膜血管造影可有助于诊断与鉴别诊断。③肠镜发现结肠毛细血管扩张，但查体体表皮肤无毛细血管扩张，又无家族史，故诊断结肠毛细血管扩张症依据也不足。④小肠疾病，包括小肠肿瘤与小肠炎症性疾病，目前缺少小肠疾病的特异性检查，虽然口服法小肠钡剂灌肠造影未见异常，仍不能排除小肠疾病。
　　主任医师：该病人属疑难病例，同意主治医师的分析，在拟定治疗方案前必须明确诊断，考虑遗传性毛细血管扩张症及作相应治疗前，需排除小肠肿瘤及肠系膜血管畸形。可再次行插管法小肠钡剂灌肠与血管DSA检查，必要时可考虑腹腔镜探查或剖腹探查术。
　　5、第二次会诊（9月2日）
　　进一步检查：血管DSA检查：肠系膜上、下动脉、腹腔干动脉造影未见异常。外院两次插管法小肠钡剂灌肠提示回肠节段性狭窄，考虑恶性肿瘤浸润可能，本院行口服法小肠钡剂灌肠检查提示回肠节段性狭窄，根据病变肠断蠕动性考虑炎症性肉芽肿可能。
　　主任医师：根据上述检查结果发病部位可定位于回肠，而可排除其他疾病。回肠节段性狭窄要考虑（1）回肠肿瘤如恶性淋巴瘤、腺癌、类癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等。（2）回肠炎症性疾病如肠结核、克隆病等。结合本院一次口服法小肠钡剂灌肠观察到病变肠段蠕动性尚可，故考虑肿瘤病变的可能性较小。拟行剖腹探查术，术中行快速病理检查。
　　6、第三次会诊(9月18日)
　　术中探查：无腹水，病变肠断距回肠末端70cm~140cm，长约70cm，规律分布7处溃疡，每处长约3cm，绕肠一圈，肠腔狭窄，病变肠段浆膜色泽正常，可触及沙粒感，肠系膜未扪及肿大淋巴结。病理可见粘膜面有7个卵圆形溃疡，溃疡长轴和肠管垂直。镜下溃疡面有坏死组织被复，肠壁内上皮肉芽组织增生伴淋巴细胞和浆细胞浸润。诊断为节段性肠炎（克隆病）可能大，TB―DNA阴性。
　　主任医师：该病人目前诊断明确，结合病史，反复右中下腹隐痛10余年，有视神经乳头炎病史，病理考虑为节段性肠炎，且病史中无结核病史、胸片无结核病灶，病理检查未发现结核特征表现，TB-DNA阴性，故节段性肠炎的诊断成立。
　　Crohn病是一种原因不明的节段性慢性炎性肠病，可发生于消化道的任何部位，其中回盲部占41％~55％，小肠占30％~40％，结肠占14％~26％。Crohn病在我国发病率较低，约为（6~10）人/10万人，欧美国家约为（30~100）人/10万人。Crohn病临床治疗上仍以内科药物治疗为主。Crohn病的手术适应症有二类：一为药物治疗难以控制或药物治疗副作用严重的病人，二为出现严重并发症包括大量出血、穿孔、内外瘘形成脓肿，持续反复发作的狭窄性梗阻以及药物治疗无效的暴发性结肠炎或中毒性巨结肠。手术方式主要有狭窄肠段成形术、病变肠段切除术、以及肠盘路旁路术。该病人采用病变肠段切除术，术后恢复顺利。门诊随访三个月无黑便，一般情况好。