治疗十二指肠球部前壁溃疡穿孔方法

　　评价腹腔镜下修补治疗十二指肠球部前壁溃疡穿孔的临床应用价值。对我院2003年1月至2006年12月收治的75例青年十二指肠溃疡穿孔病例随机分组，40例接受腹腔镜下修补治疗，35例接受传统开腹修补。两组术后胃肠功能恢复情况、术后使用镇痛药、平均住院时间均有显著性差异（p<0.05），两组术后均无出血、中转开腹、再穿孔等并发症。腹腔镜下修补治疗青年十二指肠球部前壁溃疡穿孔临床安全可行，应该作为首选方法在临床上推广应用。
　　十二指肠球部溃疡穿孔是腹部外科常见的急腹症，尤其好发于青年，药物的研究应用使得十二指肠溃疡的治疗不再困难，但由于青年不能规律服药，生活无节律，虽然临床十二指肠溃疡的治愈率逐步提高，青年十二指肠溃疡穿孔发生率却并无明显下降。十二指肠溃疡穿孔传统治疗接受开腹修补或胃大部切除手术，由于近年对溃疡治愈率的提高，青年十二指肠溃疡穿孔多接受修补术。本文旨在研究腹腔镜下修补治疗青年十二指肠球部前壁溃疡穿孔的应用价值。
　　1、 临床资料和方法
　　1.1  临床资料
　　2003年1月至2006年12月收治的75例青年十二指肠球部前壁溃疡穿孔病例随机分组，40例接受腹腔镜下修补治疗，35例接受传统开腹修补。术前手术适应症一致（参照黄志强主编手术学全集普通外科卷），术后溃疡药物治疗方案相同，禁食期间予以洛赛克静脉滴注，进食后口服制酸药物，幽门螺旋杆菌阳性病例予以口服根治幽门螺旋杆菌药物。40例接受腹腔镜下修补治疗组：年龄15－34岁，中位年龄26岁，发病时间3－23小时，平均10小时，手术时间35－78分钟，平均43分钟，同期35例接受传统开腹修补作对比（详细资料见表）。术后肛门排气时间以患者的第一次肛门排气时间为准。术后肠鸣音恢复时间：每8小时由专门指定医师腹部听诊，发现肠鸣音在每分钟3次或3次以上为肠鸣音恢复，记录最早时间。
　　1.2  腹腔镜十二指肠球部前壁溃疡穿孔修补方法
　　腹腔镜操作为全身麻醉下仰卧、头高脚低位，CO2气腹，术中腹内压10mmHg，脐下1cm切口,穿刺置入10mmTrocar，明确为十二指肠球部前壁溃疡穿孔继续手术，右锁中线肋缘下与脐水平中点5mmTocar，剑突下左侧穿刺置入5mmTrocar。溃疡穿孔小于0.5cm（58/75）予以明胶海绵填塞穿孔，医用纤维蛋白胶喷洒穿孔表面及其周围直径约3cm区域；大于0.5cm（17/75）穿孔腹腔镜缝针修补，8字缝合并覆盖大网膜。手术结束前生理盐水冲洗腹腔，彻底吸净腹腔积液，术后放置负吸球引流。
　　1.3  随访
　　75例患者手术后定期随访，术后3月胃镜检查。
　　1.4  统计学处理
　　结果应用SAS统计软件处理。P＜0.05被认为有统计学差异。
　　2、结果
　　腹腔镜下修补手术较传统开腹修补手术在术后镇痛药使用，术后肠鸣音恢复，术后肛门排气，住院时间等方面具有显著差异（p<0.05），两组病例平均年龄，病程，手术时间和住院费用没有显著差异（p>0.05）。
　　所有患者术后随访，随访时间平均为18月（7－28月），胃镜检查未见溃疡复发，术后无再穿孔，肠粘连，肠梗阻等并发症。
　　3、讨论
　　3.1  腹腔镜下修补治疗青年十二指肠溃疡穿孔的依据
　　1990年首次报道腹腔镜下行十二指肠溃疡穿孔修补术以来，多项研究表明这一手术较传统开腹手术更具有优越性。十二指肠溃疡和胃溃疡合称为消化性溃疡，其发病机制复杂，迄今仍未阐明，目前研究认为是由于胃酸和胃蛋白酶对胃及十二指肠的腐蚀作用与胃肠道粘膜的防御能力之间的不平衡造成的，幽门螺旋杆菌的感染近年研究认为是导致消化性溃疡的重要原因，其他环境、精神、个体神经内分泌反应和因素等与消化性溃疡的发生有关。随着对消化性溃疡机制的研究深入，临床对抑制胃酸分泌和根治幽门螺旋杆菌治疗的药物取得突破性进展，质子泵抑制剂的问世使溃疡病的治疗不再成为难题，幽门螺旋杆菌的根治更是减少了溃疡的发病率和复发率，研究报告北京地区消化性溃疡的发病率已呈下降趋势，因此药物治愈消化性溃疡病将成为可能。十二指肠球部溃疡目前的研究认为不会恶变，胃大部切除后并发症多，毕氏Ⅰ式虽然对消化道改变少，术后复发率仍较高，毕氏Ⅱ式对消化道影响大，而且胃大部切除术后包括残胃癌等长期并发症也比较多。研究证实十二指肠溃疡不仅仅是局部疾病，手术治疗也并不是非常理想的治疗方案，其本身就具有一定的风险且术后常有并发症，仍至溃疡复发[8]。因此青年十二指肠溃疡穿孔的治疗更倾向于单纯穿孔修补术以及后续药物治疗，十二指肠溃疡的治愈完全可以依赖药物治疗，外科破坏性手术不再成为首选。
　　自1989年腹腔镜胆囊切除术进入临床，1991年我国开展第一例腹腔镜胆囊切除术，现是腹腔镜胆囊切除术已成为成熟的外科技术，腹腔镜下胆道探查取石术已成为一种有效而安全的治疗手段[9]。近年腹腔镜技术突飞猛进，腹腔镜下可以完成胃癌、胰头癌、胆总管结石手术，所以腹腔镜下修补治疗青年十二指肠前壁溃疡穿孔完全可行，腹腔镜下修补治疗青年十二指肠溃疡穿孔没有更高的并发症发生率，本组资料及其他研究也证实这一点。
　　3.2  腹腔镜下修补治疗青年十二指肠溃疡穿孔手术的体会
　　腹腔镜下修补治疗溃疡穿孔适应症目前没有统一标准，基于胃溃疡有恶变可能，胃大部切除术后有残胃癌等多种远期并发症发生，十二指肠球部前壁以外部位溃疡穿孔处理困难，本研究选择35岁以下青年十二指肠球部前壁溃疡穿孔病例。对于具体穿孔操作，十二指肠前壁溃疡穿孔腹腔镜下手术操作比较简单，有填塞、缝合、结合大网膜覆盖等。作者体会手术过程中0.5cm以下穿孔明胶海绵能很好填塞穿孔，不易脱落，辅以医用蛋白胶涂洒；0.5cm以上穿孔明胶海绵不能很好填塞穿孔，容易脱落，因此予以缝补穿孔处，并辅以大网膜覆盖，两种方法对不同溃疡穿孔均收到很好效果，术后没有再穿孔等并发症，近期效果明显优于传统手术。
　　3.3  腹腔镜下修补治疗青年十二指肠球部前壁溃疡穿孔手术的评价
　　腹腔镜下修补治疗青年十二指肠球部前壁溃疡穿孔具有手术创伤小，痛苦轻，腹腔干扰小，不改变消化道，术后胃肠功能恢复快等显著优点，腹腔镜下修补治疗青年十二指肠球部前壁溃疡穿孔能达到微创的目的。本组研究证实这一结果。因此作者认为腹腔镜下修补治疗青年十二指肠球部前壁溃疡穿孔是一安全有效，能达到微创的手术，应该作为首选方法在临床上推广应用。但本组病例样本小，随访时间短，还有待于大量实验和临床研究证实。