中医药内外合治合并铜绿假单孢菌

　　探讨合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌之慢性难愈性创面的中医药治疗。方法：采用祛腐祛瘀补虚生肌法中药，分期辨证，内外结合方法治疗合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染之慢性难愈性创面，在内服中药调节整体同时，注重贴敷、药捻、拖线、蚕食、湿敷、灌注、热烘、垫棉、缠缚等多种外治法分阶段综合有序联合运用。251例中痊愈169例，显效33例，好转45例，未愈3例。痊愈率67.33％，痊愈时间7天-191天，平均（57.25±39.46）天。铜绿假单孢菌转阴率为92.21％,转阴时间为（22.72±16.16）天；甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌转阴率为95.56％，转阴时间为（21.16±19.50）天。结论：中医药内外合治的综合治疗方案可促进合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染之慢性难愈性创面愈合及细菌转阴。
　   慢性难愈性创面，是外科临床常见病、多发病，具有病因复杂、病程长，反复发作，愈后又极易复发，少数尚有癌变可能等特点，是临床创面修复的一大难题。西医学治疗首先重视慢性难愈性创面的病因治疗，如控制糖尿病、改善血液循环等，其次多集中在防止创面感染和对创面进行保护，如抗感染、外科清创术、植皮术、多种敷料和创面覆盖物、维生素类和锌制剂等治疗措施上，为创面愈合创造条件，以期使难愈性创面获得自然愈合。随着对创面愈合认识的深化，人们已从被动等待状态转向主动调控，多用外用生长因子以调控创面愈合，有一定效果，但是缺乏安全有效的加速创面愈合的积极措施。研究表明，创面感染是影响创面愈合的主要因素之一。针对创面感染的治疗，西医学以全身应用抗生素为主，也有学者对创面采用了局部用药，然而创面细菌的菌谱及耐药性随着抗生素的使用而发生变化，并且耐药菌株呈上升趋势，给创面治疗增加了难度，尤其是合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的难愈性创面，创面脓性分泌物细菌培养及药物敏感试验结果提示抗生素多不敏感或耐药，应用抗生素治疗多收效不大，是医学界公认的治疗难题之一。自1993年5月至2005年1月，我们运用祛腐祛瘀补虚生肌法中药，分期辨证，内外结合的综合治疗方案治疗251例合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的慢性难愈性创面，在控制和消除创面感染的同时，明显加速了慢性难愈性创面的生长愈合，取得良好疗效。现报告如下。
　　1、 资料与方法
　　1.1        研究对象  1993年5月至2005年1月251例上海中医药大学附属龙华医院中医外科住院的合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的慢性难愈性创面患者。
　　1.2        诊断标准  各种原因引起的皮肤溃疡创面,经常规治疗1个月以上创面未愈合者。
　　1.3    病例纳入标准  符合本病诊断标准及创面分泌物细菌培养提示铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌生长。如：血循环障碍性肢体溃疡:闭塞性动脉硬化症性溃疡,血栓闭塞性脉管炎性溃疡,下肢静脉曲张性溃疡,下肢深静脉血栓形成性溃疡；糖尿病性溃疡；压迫性溃疡,如褥疮；各种创伤性或创伤合并感染性溃疡；放射性溃疡；各种原因形成的窦道或瘘管。
　　1.4    病例排除标准  不符合诊断标准和纳入标准者。虽符合诊断标准，但有下列情况之一者：合并有心血管,脑血管,肝,肾和造血系统等严重原发性疾病,精神病患者；合并神经营养障碍患者；合并严重感染，病情危重患者；妊娠或哺乳期妇女,过敏体质或对治疗药物过敏者；癌性溃疡；未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全者。
　　1.5    观察指标
　　1.5.1       创面愈合时间：从创面用药起到创面完全上皮化所需时间。
　　1.5.2       创面细菌感染情况：在每次换药前用无菌棉拭子采取创面深部脓液分泌物，置于无菌试管中送微生物检验室，标本接种血琼脂平板，MAC，培养2天 ，观察菌落生长情况，涂片自然干燥，行革兰染色后镜检，确定细菌种类。计算创面细菌培养转阴时间及转阴率。
　　1.6     一般资料  251例患者，男性151例，女性100例，年龄8岁～92岁，其中年龄大于60岁的患者有129 例，占总数的51.39％。病程35天～50年，病程5年的例数为33例，占总数的13.15％。251例患者共有347个创面，创面面积0.2cm×0.2cm～20cm× 25cm,窦瘘深度0.7cm～15cm，同一个病例溃疡创面最多有11个，窦瘘最多有2个。创面铜绿假单孢菌感染者84例，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染者167例。伴有疾病：臁疮104例，窦瘘27例，软组织感染25例，脱疽26例，乳痈16例，粉刺性乳痈16例，有头疽15例，烧伤11例，附骨疽9例，褥疮5例，外伤感染3例。既往病史：局部创面外伤史57例，局部创面手术史81例，糖尿病43例，静脉曲张51例，结缔组织病2例，冠心病47例，高血压70例，脑梗26例，肝炎及梅毒各1例。
　　2、治疗方法
　　总的原则为辨病与辨证相结合，整体与局部辨证相结合，内治与外治相结合。
　　2.1    内治法 入院后根据其不同病种、全身及创面局部辨证分型，分别施治。在创面愈合早期祛腐阶段（炎症期）：创面脓腐未尽，脓水淋漓，疮周皮肤红肿，证属湿热壅阻、火毒炽盛证，治拟清热利湿解毒，以“清”为主，佐以活血化瘀、和营托毒、疏肝健脾等法，常用药物如银花、蒲公英、鹿含草、萆Z、黄柏、薏苡仁、土茯苓、当归、生地、赤芍、丹参、皂角刺、生黄芪等；在创面愈合后期祛瘀生肌阶段（肉芽组织增生期及组织重建阶段）：创面脓腐已尽，新肌难生或不生，证属正气不足、脉络瘀阻证，治拟扶正化瘀，以“补”、“通”为主，佐以和营托毒生肌，补益肝肾，常用药物如生黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、赤芍药、川芎、丹参、桃仁、红花、地龙、仙灵脾、山萸肉、黄精、熟地、补骨脂、独活、桑寄生、鸡血藤、葛根等。此外，可根据发病部位异同，加以引经药，头面颈项，加菊花、白芷；上肢，加桑枝、姜黄；胸腹腰背，加柴胡、夏枯草；下肢，加牛膝、独活；骨骼，加补骨脂、骨碎补。
　　2.2    外治法 以创面局部辨证为主，分三个阶段治疗。祛腐阶段：根据创面脓腐之多少，腐脱之难易，外用药以七三丹、八二丹、九一丹，金黄膏、青黛膏、红油膏为主，根据病情选用清热利湿解毒中药煎剂（马齿苋30g、黄连15g、黄柏15g、大黄15g、土茯苓30g、明矾30g、五倍子30g）湿敷或灌注、扩创、拖线、蚕食等疗法。瘀阶段：外用药以复黄生肌愈创油，冲和膏为主，并选用补虚化瘀生肌中药煎剂（生黄芪30g、黄精15g、丹参30g、当归15g、红花15g）湿敷或灌注、热烘疗法等。生肌阶段：外用药以生肌散、白玉膏为主，并选用垫棉、缠缚疗法等。
　　3 、治疗结果
　　3.1    疗效判定标准  根据国家中医药管理局医政司制定的《中医病证诊断疗效标准》及上海市中医病证诊疗常规（第2版）[4，5], 进行疗效评定。痊愈：创面或窦瘘完全愈合。显效：创面面积或窦瘘深度缩小≥50％以上。好转：创面面积或窦瘘深度缩小≥20％。无效：创面缩小。