勃起功能障碍的整体认识论

　　分析中西医对勃起功能障碍的认识差异，强调中医药整体辨证治疗观，提出勃起功能障碍的研究治疗关键是要把勃起功能障碍当成牵涉到全身多系统调节的疾病，而不是单纯的一个症状。并对勃起功能障碍治疗的整体综合防治措施进行了初步总结和阐述。
　　勃起功能障碍(erectile  dysfunction，ED) 是成年男性最常见的一种性功能障碍，表现为阴茎持续(至少6个月)不能达到和维持充分的勃起以获得满意的性生活。据研究40～70岁男子中有52％患有不同程度的勃起功能障碍。本病病因复杂，有心理性、血管性、神经性、内分泌性、药物性等多种原因，并受主观和客观等多种因素的影响，其病理机制至今尚未完全明了。
　　1 、中西医的认识差异
　　1．1西医偏重于局部分析  1585年Ambroisepare在《外科学的十本书》和《生殖学之书》中，准确地描述了阴茎的解剖结构，给了阴茎勃起一个清晰的概念。20世纪勃起功能障碍的治疗方法大致经历了如下几个发展阶段：1900年起，沿用哥维和苗勒等的研究成果，用育亨宾碱治疗勃起功能障碍。70年代前后，心理治疗被大力推广；同时，对难治性重症勃起功能障碍，推出人工假体植入术。80年代，主要的治疗方法是阴茎海绵体内各种血管活性药物(如罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1等)注射。
　　自上世纪90年代以来，西地那非(Sildenafil)以其治疗勃起功能障碍卓越的临床疗效，使“一氧化氮―环鸟苷一磷酸(NO-cGMP)通路调控学说”得到广泛的认可，同时让人感到除了作用于局部导致勃起的化学合成新药以外，其他的研究已属多余。但阴茎勃起是在神经系统及递质、内分泌系统及激素综合作用下，阴茎海绵体充血所致，同时与心理因素、社会环境影响有很大的关系。阴茎勃起是一个复杂的与全身许多系统功能密切的功能过程，以至于人们难以给勃起功能障碍下一个十分精确的定义。日本学者将勃起功能障碍定义为性过程各要素即性欲、勃起、性交、射精、性欲高潮欠缺一项以上或不充分[2]。显然勃起功能障碍的发生涵盖了性活动的全过程，仅仅从阴茎勃起的角度来认识是远远不够的。
　　1．2中医偏重于整体认识  勃起功能障碍看似“局部病变”，实与人体脏腑经络气血的盛衰有密切关系。阴茎勃起与五脏功能密切相关，肾主阴器之功能，肝司阴器之活动，心主神明以主宰玉茎之勃起，肺朝百脉输精以养外肾，脾主运化摄纳以养先天。五脏功能正常，勃起功能才得以行。
　　古代医家对本病早有认识。马王堆医书《天下至道谈》有“（阴茎）怒而不大者，肌不至也；大而不坚者，筋不至也；坚而不热者，气不至也。肌不至而用则萎，气不至而用则避，三者皆至，此谓三诣”的记载。《玄女经》则指出：“玉茎不怒，和气不至；怒而不大，肌气不至；大而不坚，骨气不至；坚而不热，神气不至。故怒者，精之明；大者，精之关；坚者，精之户；热者，精之门……”明代医家万全《广嗣纪要》对勃起的多脏腑病理进行了描述，指出：“痿而不举，肝气未至也，肝气未至而强合则伤其筋，其精液流滴而不射矣。壮而不热者，心气未至，心气未至而强合则伤血，其精清冷而不暖也。坚而不久者，肾气未至也，肾气未至而强合则伤骨，其精不出，虽出亦少矣。”明代临床大家张景岳在《景岳全书?阳痿》篇中精辟地论述了勃起功能障碍的病因病机，并归纳为四类：一曰命门火衰；二曰湿热炽盛；三曰忧郁太过；四曰大卒惊恐，力倡多因素致病。
　　1．3中医治疗的优势  中医学的发展受道家思想影响极大。道家内丹学说中的房中术蕴含着极为丰富的性治疗内容，虽然其中混有一些非科学的臆断和猜想，但其内容观察的成分大于推理，整体说来内核是合理和富有科学精神的，能给现代性治疗学提供许多有益的启示。比如特别重视身体、心理、环境三者的协调和统一，强调性交对象、交合时间、环境场景的选择，注重双方心理互感以及协调配合等。
　　中医学强调整体辨证，在勃起功能障碍的治疗方面具有一定的优势。中医药治疗具有的三大特点很值得提倡：一是将性功能障碍看作是人的全身机能的一个组成部分，而不仅仅是性器官的问题，这与Hartmann 和 Fithian倡导的“生理―心理―社会模式”性治疗相一致；二是它属于综合治疗，经常多管齐下，与Lazarus提倡的多元化、Leeming 和 Brown提倡的综合或折衷式治疗方向不谋而合；三是尊重女性的权利和在性问题上的角色地位，强调夫妻共同治疗，与创立性感集中训练行为疗法的著名性学家Masters 和 Johnson，及现代所有的性治疗专家强调的治疗观点相同[3]。
　　2、中医药整体辨证治疗观
　　勃起功能与人体脏腑经络气血的盛衰关系密切，决定了勃起功能障碍的治疗总原则是：明辨因果关系，审证求因，审因论治。治疗时必须从整体出发，因人而宜，知常达变，切忌用药偏颇[4]。
　　2．1多脏腑辨证治疗  综观目前中医治疗勃起功能障碍的文献报道，有 “从肝诊治”、“从心诊治”、“从脾胃诊治”、“从血瘀诊治”等多种观点。因为勃起功能障碍的发生心理因素十分重要，而中医认为“肝主情志疏泄”，所以“从肝论治”的治疗观颇为流行。殊不知中医学理论认为，情志活动与五脏功能皆有联系，而不是只与肝有关。现代研究亦证实：中药补肾法、健脾法都能作用于神经内分泌免疫网络系统，对心理活动产生影响[5]。
　　笔者认为，勃起功能障碍的辨治必须分清脏腑虚实，详审寒热阴阳。治疗大法是：虚者宜补，实者宜泻；有火者需清，无火者宜温。辨证规律为：从体质而言，肥胖之人多痰湿，多虚寒；瘦弱之人多湿热，多虚火；性情抑郁之人多气滞；性格急躁之人多肝火等。青壮年患者多五脏坚实，肾气充盛，故其病多实多热，实热伤阴，可伴有阴虚，病位多在心、肝、肾；中老年患者多五脏渐衰，肾气渐亏，故其病多虚多寒，病位多在肾、脾；若高年肾衰，瘀浊之邪阻滞脉络，又成虚实夹杂之证。脑力劳动者劳伤心脾，暗耗心血，故其病多属心营亏虚，又兼忧愁善思，故多伴有肝郁，因此脑力劳动者患勃起功能障碍时，其病机多为虚实夹杂，以虚为主；体力劳动者患勃起功能障碍时，因其过劳，劳力伤肾，故多有肾虚。
　　2．2分清标本缓急  在临床治疗勃起功能障碍时，应遵循《内经》“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，分清主次，掌握标本。只有在辨证的基础上分清主次，才能抓住勃起功能障碍的本质，有重点地进行治疗，主要矛盾解决了，次要矛盾便可迎刃而解。对于突然发病者，需仔细寻找发病原因，通过心理疏导，行为疗法及阴茎海绵体注射等方法，运用中药滋阴壮阳、疏肝理气、补益脾胃、活血通络、利湿清热、交通心肾等治法辨证治疗；临证时有相当一部分勃起功能障碍患者，兼症不明显，难于辨证，则应采用辨病方法，从体质、年龄等因素考虑，缓则治本，采用补肾之法。
　　肾为“先天之本”，“受五脏六腑之精而藏之”。故肾虚可影响其他脏腑而发生勃起功能障碍，而其他脏腑的病变亦可导致肾精亏虚而发生勃起功能障碍。张景岳重视阴精的治本思想，对男科临床颇有启迪意义。他认为“五脏为人身之本，肾为五脏之本，阴精为命门之本”。我们主张：对于勃起功能障碍的长期治疗，需运用治本之策，以滋阴补肾法为主[6]，辨证配合他法使用，改善患者体质，通过综合调理来治疗勃起功能障碍。
　　3  、对勃起功能障碍的整体认识
　　3．1勃起的身心整体论  勃起是一个复杂的过程，是心理和生理的完美统一，身心两者不可分离。性功能包括性生理和性心理两个方面，性功能活动的内容要比单纯的阴茎勃起丰富得多，仅有正常的阴茎勃起并不能代表完整的性功能和性活动。所以，成功的性活动离不开阴茎勃起，但仅仅只有阴茎勃起，绝不会一定构成美满的性活动。临床工作中经常可以见到许多的勃起功能障碍患者，夜间睡眠阴茎勃起试验( nocturnal  penile  tumescence,  NPT )检查结果正常，但清醒状态下，就是不能发生阴茎的有效勃起；而性偏离和性变态的患者，虽然有勃起，但却只有性心理上的满足，其性行为方式是畸形的。即便是西地那非，亦非包治一切的灵药，西地那非适合于有性欲要求，但勃起不坚，不能完成满意性交者。若无性欲要求，使用西地那非，疗效也不会好。
　　3．2勃起功能障碍是症状还是疾病？  临床上勃起功能障碍既可以表现为一种单独的症状，也可以表现为其他疾病的伴随症状，只是由于勃起功能障碍对身心的影响巨大而显得十分突出，有时甚至掩盖了其他疾病的表现（如糖尿病性ED等）。但必须明确：勃起功能障碍只是一个症状？还是一种疾病？我们认为：勃起功能障碍不仅仅只是一个症状，还应该将其作为一种牵涉到许多组织系统、因素复杂的疾病，进行整体的研究和治疗。
　　阴茎勃起除了需要阴茎局部的海绵体充血，更需要整个机体的神经内分泌以及血液系统的共同参与。把勃起功能障碍当成一个症状单纯研究阴茎勃起的问题，对于深入研究其病理机制确有必要，但勃起功能障碍作为一种综合性的疾病，牵涉到全身许多系统和社会、心理诸多因素，如果仅仅着眼于阴茎勃起的局部研究，显然是不全面和欠完善的。因此，除了作用于局部的化学合成药物的研究，亦不能忽视中医药治疗和心理治疗等综合防治措施。
　　4 、勃起功能障碍的整体综合防治措施
　　勃起功能障碍治疗获得成功的标志不仅仅是阴茎勃起能力的康复，性关系完整的自然过程的保持与恢复才是目的，也是患者及其配偶期望的结果。因此，必须全方位地考虑治疗方案并给予相应的措施。比如消除患者对勃起功能障碍的认识误区；高度重视患者及其配偶的意见和愿望；医患协作，鼓励患者的积极参与，树立治疗信心；采用注重个体化的治疗方案等等。
　　4．1心理治疗  性是一种生理本能，性活动是一个自然的过程。但身体状态、情绪波动、环境因素等都可能影响阴茎的勃起功能。人们的性活动和勃起状态并不是每次性交时都是完美和无可挑剔的，一旦因其它因素的影响，偶尔出现一次勃起障碍，对于心理素质差和心理状态不良或人格障碍的人，则可能产生勃起功能障碍的角色行为强化和角色恐惧，患者过分关心勃起情况，不愿承认自已正常的性能力而夸大勃起的负面影响，思想上固守于疾病状态，造成患者的忧郁、内疚和自卑，在不断的心理―社会紧张因素（包括医源性）的影响下，形成恶性循环，成为久治不愈的顽疾。因此，勃起功能障碍的治疗离不开心理治疗。
　　有报道指出，心理治疗可以调节下丘脑的功能，通过下丘脑的调控，使下丘脑―垂体―性腺轴发生改变[7～8]。表明心理疗法治疗勃起功能障碍具有良好的前景。但我们也应该看到，东西方在文化传统、价值观念等方面存在着巨大的差异，在运用西方的心理治疗方法进行治疗的同时，必须考虑到中国人的文化背景、伦理道德、风俗习惯等社会因素对心理治疗效果的影响。因此，研究和运用有中国特色的心理治疗方法更具有现实性和迫切性。
　　4．2夫妻配合整体治疗  勃起功能障碍的发生与配偶有很大的关系，配偶对治疗勃起功能障碍成功与否起着重要的作用。夫妻生活中偶尔的性生活失败，都会给男方以巨大的心理压力，出现抑郁和焦虑等情绪改变。如果配偶不理解而加以埋怨，这些不良的情志因素，日久必然导致患者机体脏腑功能失调，所谓“五志过极，化火伤阴”，最终导致勃起功能障碍的发生。而配偶的宽容、理解和关心，则明显能缓解患者的病情，增强患者治疗疾病的信心，甚至能提高治疗的效果。所以，从治疗角度来看，非常强调患者配偶在治疗中的积极作用。
　　4．3医患协作整体治疗  在许多男性的观念里，性功能是自我力量和自尊的重要表现，一旦出现勃起功能障碍，往往给患者带来巨大的心理影响。另一方面，许多患者将性功能当作个人隐私，不愿暴露病情而拒绝求诊。过多的担心、害怕、恐惧等消极情绪反应，往往使患者对治疗缺乏信心，给勃起功能障碍的治疗带来很大的困难。
　　医患协作，就是医生应该关心和体贴患者，注意保护患者的个人隐私，以取得患者的尊重和信任，鼓励患者及配偶详细讲明遇到的问题和内心感受，找出问题的关键；鼓励患者的积极参与，让患者在治疗时能体会到性活动的愉悦，克服对性活动的恐惧，调动患者的主观能动性，激发患者的求治意识和战胜疾病的信心；借助于反馈和交流，鼓励患者的进步，逐步建立正常的性活动过程，从而恢复勃起功能。
　　此外，根据患者职业、夫妻关系、生活环境、性格特点等不同，采用注重个体化的治疗方案也非常重要。
　　综上所述，勃起功能障碍的治疗是一个复杂的系统工程，其中关键是要把勃起功能障碍当成是牵涉到全身多系统的疾病，而不仅仅是以阴茎勃起为作眼点的单纯症状。这迫切需要男科医务工作者将观念从单纯的生物医学模式转变到生物-心理-社会医学模式上来，广泛运用身心并治和整体综合调节的观点和方法对勃起功能障碍进行研究和治疗。
　　参考文献：略
　　文章发表于：上海中医药大学学报，2006; 20(4): 103-105
　　文章为原创，引用请注明！