高眼压症的临床处理治疗

　　以往，Chandler和Armaly认为高眼压症患者中仅有极少数出现青光眼性视功能损害，之后，关于高眼压症治疗与否一直存在争议。持保守观念者主张对高眼压症者进行随访，无需治疗，除非眼压达到30mmHg以上，或者存在可疑的视神经结构及功能损害；另一些人则认为，在传统的视野检查发现病情进展以前，可能有20％～50％ 的患者已发生视网膜神经纤维的丢失，而且神经纤维的损伤是一个正反馈过程；另外，如果不对患者进行治疗，很有可能造成患者失访，很可能造成严重的后果。
　　青光眼的治疗应着眼于远期疗效，治疗的目标是保存视功能。眼压是目前唯一明确与青光眼性视功能损害有因果关系的危险因素也是唯一的可以加以控制干预的危险因素。
　　多个临床试验证实，约85～95％的晚期POAG患者及80％的NTG患者视功能损害呈眼压依赖性，积极降低眼压可以控制青光眼的疾病进展 。晚期青光眼干预治疗研究（The Advanced Glaucoma Intervention Study ，AGIS）提示，对于平均眼压为12mmHg并且眼压始终在18mmHg以下波动的患者，在为期8年的研究随访中未发现视野损害进展。NTG协同研究小组（Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group）研究表明眼压下降30％，即平均眼压从16mmHg降至11mmHg，5年中可使青光眼损害的危险性从60％下降到20％。虽然有进展者与无进展者的眼压值有重叠，而且由于眼压升高而造成的青光眼仅35％，但是较低的眼压水平的确有助于减少视网膜神经纤维或视功能的损害。另有相关研究结果也与上述结论一致，同时，研究发现人群中眼压和青光眼发病率存在一定的量效关系，眼压上升3mmHg，青光眼的发病率增加一倍，而当眼压水平在10mmHg上下时，青光眼的发病率非常低。
　　然而，值得注意的是，OHTS的I与OHTS II研究经过13年的随访，结果显示早期治疗可显着降低具有多个危险因素患者的POAG发病率，这些危险因素包括眼压升高、角膜厚度偏薄、大杯盘比，但是，早期治疗对于那些低风险者并没有影响。
　　OHTS第一阶段的研究结果表明接受降眼压药物治疗的高眼压症患者POAG的发病率比随机入组到单纯观察组的患者低50％。其中，治疗组的患者在接受治疗后其眼压降至25mmHg甚至更低并至少达到基数的20％。经过5年的随访，治疗组POAG的发病率仅为4.4％，而观察组为9.5％。但是，这仍然意味着药物治疗可能对于超过90％的患者是没有必要的。
　　OHTS因此启动了第二阶段的研究，希望更好地定义怎样的高眼压症患者应该接受降眼压治疗。第二阶段研究从2002年6月1日至2009年2月9日，之前观察组的患者予以降眼压治疗，而之前治疗组的患者继续药物治疗。通过这种方法建立了早期治疗组与延迟治疗组。经过总共13年的随访，两组POAG发病率的差异具有统计学意义（p=0.009），但是显着性低于研究第一阶段的两组间差异。延迟治疗组POAG的13年随访的累积发病率为22％，而早期治疗组为16％。两组平均发病时间的差异也具有统计学意义，延迟治疗组的青光眼患者平均8.7年后发病，而早期治疗组为6.0年（P ≤ 0.001）。此外，延迟治疗组中6％的患者双眼发病，而早期治疗组中为4％。研究的另一个发现是，根据OHTS/EGFS的POAG发病预测模型，早期治疗降低了大多非常高危人群的青光眼发病率，但对于低风险人群却没有任何益处。OHTS/EGPS的预测模型是基于由OHTS与欧洲青光眼预防研究认可的影响青光眼进展的五个关键因素而建立的，这些因素是患者的年龄、眼压、杯盘比、角膜厚度以及模式标准差（pattern standard deviation，注：视野检测的一个指数）。13年随访的分析显示，低风险人群中青光眼发病率在早期治疗组为7％，延迟治疗组为8％。相比之下，高危人群中青光眼发病率在早期治疗组仅为28％，而延迟治疗组为40％。
　　此外，非洲裔患者可能面临较高的青光眼发病风险。在OHTS研究的第一阶段，非洲裔的发病率在观察组中为12.7％，而治疗组中为6.9％，而非非洲裔中两组的发病率分别为10.2％与3.6％。经过13年的随访，非洲裔美国人的青光眼发病率在延迟治疗组中为29％，而早期治疗组中为26％。相比之下，其他人种的患者中，延迟治疗组的发病率为19.5％，而早期治疗组为13％。然而，OHTS研究者发现经过中央角膜厚度与杯盘比的校正后，人种并不是一个POAG发病的预测因素。但是，OHTS小组提出，鉴于非洲裔的青光眼发病率是欧洲裔的4倍，有可能在一个更大的样本中可以发现人种是一个特异性因素。
　　由此可见，高眼压症的具体治疗策略需要因人而异，当诊断不明确，或者没有确切的青光眼高危因素时，药物治疗理应慎重，以防给予患者不合理、不必要的过渡治疗，否则，不仅仅加重患者及其家庭的经济与精神负担，而且还可能对患者造成医源性的损伤。
　　综上所述，对于高眼压症首先要明确判断，再考虑治疗处理是否带来益处，切勿盲目地过度治疗，同时，一定要强调定期随访的重要性，观察是否有进行性的变化或损害，一旦出现改变或损害就可以及时做到正确的早期诊断和处理。