放射治疗在头颈部良性病变中的应用

　　谈起放疗，人们的思维中可能立即闪现：它是用来治疗恶性肿瘤的一种手段。的确如此，放疗是治疗恶性肿瘤一种非常重要的手段，据统计80％的恶性肿瘤需要经历放射治疗，其中18％的恶性肿瘤可以通过放疗治愈。但亦因如此，良性疾病放射治疗的潜在临床应用价值尚未引起临床医务工作者的足够重视。国外有关学者在这方面做了大量的基础与临床研究工作，得出某些良性疾病放射治疗的有效率为50％-90％的结论。尤其对于那些发生在重要器官的某些良性病变、外科手术难以达到解剖位置、创伤性改变可能损伤到周围的重要器官或者手术和药物治疗后极易复发的某些病例，放疗可以充分发挥优势。
　　近30年来，由于放射治疗技术的改进和对不良反应研究的深入，积累了预防不良反应和降低致癌危险因素的丰富经验，因而使得放射治疗良性病进展迅速。特别是在欧洲，放射治疗良性病已经成为趋势。在眼耳鼻喉科学科范畴内，放疗科医生临床处理比较多见且效果比较确切的良性疾病主要有：甲亢性突眼，脉络膜血管瘤，炎性假瘤，视神经鞘膜瘤，鼻咽纤维血管瘤、颈静脉球体瘤、瘢痕疙瘩等。下面分别就眼科和耳鼻喉科常见的可行放疗临床病种从临床表现、放疗剂量、放疗效果和副作用等方面举例介绍。
　　眼科：Graves眼病：以眼球后及眶周软组织的浸润性病变为特征的自身免疫性疾病，常伴浸润性突眼。临床表现常见的症状包括畏光、流泪、异物感、眼肿、眼睑闭合不全。随着病情的进展可出现角膜受损、眼球运动障碍、眼眶疼痛甚至视力下降、视野缺损。眼炎性假瘤：眼眶内炎性假瘤是原发于眼眶内组织以纤维结缔组织增生伴大量炎性细胞浸润的局灶性病变。临床表现：眼睑肿胀、结膜充血、眼球突出和移位、眼眶部疼痛、眼球运动障碍和眼缘触及肿块、视力下降甚至视乳头水肿或者萎缩。脉络膜血管瘤：脉络膜血管瘤脉络膜血管瘤，属于良性、血管性、错构瘤性病变。但瘤体引起的渗漏会导致渗出性视网膜脱离、继发性青光眼等并发症，从而引起患者视力明显下降甚至丧失。
　　耳鼻喉科：鼻咽纤维血管性疾病：又称“男性、青春期、出血性、鼻咽血管瘤”，临床表现：反复鼻腔和口腔大出血，病人常有不同程度的贫血，也可引起鼻腔、嗅觉减退、耳鸣，如侵入临近器官引起眼球突出、视力下降、面颊部隆起、颅内压迫神经等相应症状。鼻咽纤维血管瘤手术时出血凶猛，可多达2500～3000ml。瘢痕疙瘩：瘢痕疙瘩为良性疾病，其发生可能与体质有关，因其痒、痛症状及影响美观等需要治疗。
　　放射治疗的原理、时机的选择及剂量
　　目前Graves眼病、炎性假瘤等的治疗一般采用：糖皮质激素、免疫抑制、去血浆法、外科眼球减压术，但这些方法都有自身的局限性，比如长期服用激素和免疫抑制剂会引起较为严重的全身治疗副作用和其他器官的损伤，继发性高血压、糖尿病，应激性溃疡，电解质紊乱，肝肾损害，骨质疏松、病理性骨折，精神失常，燥热失眠，多食易怒等，而且停药后病情容易反复。手术减压也是暂时性处理随着炎性细胞的浸润，造成单个和多个眼肌肥厚会突眼加重。临床研究证明眼眶球后放疗是比较有效的治疗手段。尤其对于带有明显水肿征象的患者和活动性炎性突眼可获得较好的效果。对于伴有渗出性视网膜脱离的脉络膜血管瘤，多采用激光光凝、经瞳孔温热疗法、光动力疗法（PDT）和放疗等方法进行治疗。另有20％左右的病人对糖皮质激素治疗无效或者停药后反复，此类患者可考虑行放射治疗。
　　对Graves 眼病，照射剂量多在20-30Gy。研究表明活化的球后T淋巴细胞可分泌各种细胞激动素。它可以在一定的环境下诱导糖胺聚糖(GAG)在成纤维细胞内合成，由于大量亲水GAG分子的合成导致了眼外肌的严重水肿，而成纤维细胞对放射线较敏感。Graves眼病球后照射主要是杀伤眼外肌组织中的淋巴细胞。眼眶炎性假瘤放疗剂量以20-36Gy为宜，过高的放疗剂量并不增加疗效，相反会大大增加并发症的发生率。皮肤幼稚成纤维细胞、角化组织等增生期对放射线敏感，故放射治疗对瘢痕组织有抗增殖作用，同时放射线抑制术后炎性细胞、免疫细胞反应及其所诱发的纤维母细胞增生，放射敏感的靶细胞是能促使纤维母细胞增生的单核细胞和巨噬细胞。因为肉芽组织中的纤维母细胞在24 h内成为纤维细胞，故放瘢痕组织疗应在手术切除后24h内进行，放疗剂量一般15-20Gy。血管瘤的内皮细胞对X线较为敏感，放疗后细胞首先发生肿胀，继而逐渐萎缩，从而达到缩小瘤体的作用。脉络膜血管瘤放疗的剂量可根据肿瘤的体积适当调，放疗: 15-30Gy, 不建议超过40Gy.鼻咽纤维血管瘤：单纯手术治疗失血量大，复发率高，术前放疗可使毛细血管缩小或者闭塞，减少出血。根据病变范围，可选择4～10MV的X射线，放射治疗计划可选择30-45Gy/5周。也可术前放疗，10-20Gy，休息2周后住院手术。反复手术后复发和侵犯颅底海绵窦区、翼腭窝、眼眶等部位不适合再手术，放疗的剂量可达到45Gy。
　　放射治疗的效果
　　临床研究证明Grave眼病眼眶球后放疗是比较有效的治疗手段。尤其对于带有明显水肿征象的患者和活动性炎性突眼可获得较好的效果。眼眶炎性假瘤，眼眶低剂量放疗后完全消退率高达66％-100％。尤其是炎症表现明显、纤维化较轻的患者，纤维化较重、年轻伴有血管炎和病程长的病人效果较差。眼眶炎性假瘤放射治疗后约67.4％的病人在治疗后2周至1年内症状完全缓解，复查影像学提示肿块消退。经过放疗后的脉络膜血管瘤平均体积缩小45％左右，很多渗出性视网膜脱落病例能因为渗出液吸收而视网膜复位，且随访没有发生再次视网膜脱落。鼻咽纤维血管放疗瘤控制率可达80％以上。放射治疗后病灶缩小很缓慢，残余的小病灶可迁延数年，患者如无症状，可以不必处理而采取密切追随观察的办法。少数治疗失败的病例可以采用第二程放射治疗或手术治疗。单纯手术切除瘢痕的复发率可达50％-80％，术后进行加压包扎、激素注射、激光治疗等方法的复发率仍达50％以上。术后放疗为抑制瘢痕增生的常用方法，有效率70％～93％，且发生于耳部的疗效最好。
　　放射治疗的损伤
　　在放射治疗中，放射线对人体的正常组织也产生一定影响，造成局部或全身的放射反应与损伤，如引起粘膜损伤，骨髓抑制，白细胞减少等等。食欲不振出现吞咽困难，恶心呕吐，腹泻，等消化道症状。但是，以上的全身反应大多为短暂性，且机体有自适应性。眼耳鼻喉科良性病变的照射剂量多在20-30Gy，部分患者仅仅表现为短暂性、可完全恢复的轻微面部皮肤红、痒如同太阳光晒伤后的表现，基本不会出现与放疗相关的角膜、视网膜病变或视神经病变等并发症。更不会对视器、视神经和眼部周围关键器官产生严重的放射损伤。但全身炎症疾病和儿童的良性病的放疗必须采取慎之又慎的态度。眼放疗的晚期并发症主要为泪腺受照射后分泌功能减退导致的眼干及晶体放射性白内障导致的视力下降，部分患者会因睫毛脱落致睫毛稀少。但基本上这些并发症都能克服以及消退。