肺移植手术详解

   　自1963年，美国密西西比大学James Hardy医生了第一例人类肺移植，之后20年虽进行了40余例均未成功。1983年多伦多大学Cooper医生成功地为一例肺纤维化病人施行单肺移植，生存6年半余，标志了现代肺移植的开端，目前全世界已完成2万多例临床肺移植，技术成熟，疗效明确，很多病人在接受肺移植手术后长期生存，并拥有良好的生活质量。
　　肺移植相关知识
　　1、 什么是肺移植?肺移植也就是人们通常所说的换肺。
　　肺是为全身提供氧的器官。我们身上没有哪个部分可以离开氧气而生存。肺的功能包括通气和换气两部分：通气是指将空气中的氧气吸入到肺泡中而将肺泡中的二氧化碳呼出体外；换气是指将肺泡中的氧气吸收到血液中以分布到全身，而将血液中的二氧化碳交换到肺泡内。无论是通气还是换气功能的损害，都会导致肺功能的下降。
　　当一个人的肺功能进行性地下降到一定的程度，将会严重影响他的活动能力，甚至需要吸氧以维持生命，而且随时会因为感染等因素使病情突然恶化，危及生命。在这种情况下，只有肺移植才能挽救他的生命。
　　2、 哪些病人需要肺移植?
　　患有良性终末期肺部疾病的病人:
　　①肺气肿、慢性哮喘、支气管炎
　　②弥漫性支气管扩张
　　③各种原因引起的肺纤维化、肺间质病变（包括感染和药物等
　　引起的肺间质病变、淋巴管平滑肌瘤病、蛋白沉积症等）
　　①各种职业性肺病（矽肺等）
　　②原发性或继发性的肺动脉高压
　　③结节病
　　④ 系统性自身免疫疾病（硬皮病等）引起肺部损害
　　患有细支气管肺泡细胞癌的病人，多数死于远端呼吸道阻塞肺的气体交换面积减少引起的呼吸衰竭，如果药物治疗无效、也是肺移植的指征之一。
　　3、 哪些病人可以做肺移植?
　　（1）有各种症状、不可逆转、进行性加重、其他治疗手段
　　无效的各种终末期肺部疾病；
　　（2）威胁生命的并发症，如气胸、咯血；
　　（3）5年内无恶性肿瘤、无心肝肾等重要脏器疾病；（细支气管肺泡细胞癌和皮肤基底细胞癌除外，同期肺肾、肺肝移植除外）。
　　（4）正常生活明显受限，或氧气依赖，但可步行；
　　（5）精神状态正常, 能配合治疗；
　　（6）营养状况能耐受手术，有康复潜力;
　　（7）一般来说，单肺移植年龄<65岁，双肺移植<60岁；
　　4、 哪些病人不能接受肺移植?
　　（1）肺外急性感染；
　　（2）禁用免疫抑制剂者；
　　（3）肝肾功能不好:肌酐清除率〈 50mg/ml/min,HIV(＋),  HBV-Ag(＋),HVC-Ag (＋) ，而且肝活检证实有肝纤维化；
　　（4）全身状况极差；
　　（5）其他器官功能衰竭
　　5、 单肺移植还是双肺移植?
　　需要肺移植的病人其两侧肺的功能都不好，单肺移植是指将其中的一侧肺切除后，换上新的肺，一般选择肺功能相对较差的一侧。但是对于感染性的终末期肺部疾病，单肺移植后的全身免疫抑制，将导致另一侧自体肺的感染播散，而这往往是致命性的，因此必须接受双肺移植，即将两侧感染的肺全部切除后换上新的肺。
　　即使是非感染性的疾病，在有些情况下也应该接受双肺移植，手术更为安全，手术后处理相对简单，效果更好。虽然双肺移植的技术更为复杂，但随着技术的发展，目前与单肺移植相比，其手术成功率和费用无明显区别，而其远期肺功能的改善和长期生存率均优于单肺移植。因此，在国外有经验的肺移植中心，双肺移植几乎取代了单肺移植。
　　双肺移植的适应症：
　　（1）适合所有单肺移植的病人，年龄小于60岁（可根据病人实际情况适当放宽年龄限制）。相对年轻的病人，选择双肺移植效果更佳。
　　（2）终末期感染性的肺部疾病（如囊性纤维化、弥漫性支气管扩张征等）。
　　（3）严重的阻塞性肺部疾病，伴有明显的肺动脉压力增高和右心功能不全。
　　（4）供体质量欠佳时，双肺移植有助于安全渡过手术关。
　　（5）非感染性的终末期肺部疾病患者，有反复的继发性感染病史，如肺内有耐药菌（如洋葱伯克霍尔德菌、绿脓杆菌等）定植，应接受双肺移植。
　　（6）原发性肺动脉高压患者，如接受单肺移植，围手术期处理困难，死亡率较高，术后生活质量只得到有限的改善，因此，双肺移植是更佳选择。
　　6、 肺移植的效果如何？
　　目前为止，全世界已完成2万余例肺移植手术，因此这是非常成熟的治疗手段。不仅可以延长病人的生命，并极大地改善了生活质量。总的来说，手术成功率可达到90％以上，3年和5年生存率可达到70％和60％以上，多数病人术后可恢复正常工作。随着抗排异药物的更新，肺移植术后长期生存者越来越多。因此，肺移植已成为治疗良性终末期肺部疾病的安全有效的手段。移植后的并发症包括感染、排异等已经有了很好的有效的药物预防和治疗。但是术后严格随访和病人的密切配合对减少这些并发症，提高效果是非常重要的
　　临床肺移植
　　1、供体选择：
　　年龄<55岁；没有肺部疾病史；胸片正常；肺泡气体交换正常（当fio2=1、0及peep=5cmh20时，pao2>=300mmHg）；气管镜正常；乙肝指标阴性及HIV阴性；ABO血型与受体一致；供体肺大小与受体相符。由于供体的短缺，当前国外供体的标准已放宽，边缘性供体、活体肺叶供体、劈开全肺分成上下肺叶供体和心脏停跳肺供体均已用于临床。
　　2、受体选择：
　　A：COPD
　　3、等待供肺
　　BODE INDEX>5 可以被列入等待供肺名单。
　　4、移植指针
　　BODE INDEX 7-10，并且伴有以下至少一条列入移植名单：住院治疗期间CO2 超过50mmhg；肺动脉高压或者肺源性心脏病；FEV1<20％,dlco<20％< span="">伴弥漫性肺气肿。
　　B:囊性纤维化和支气管扩张
　　等待供肺
　　1：FEV1<30％,或者fev1迅速下降，尤其对于年轻女性。< span="">
　　2：病情恶化，呼吸急促需要住ICU治疗。
　　3:病情恶化，呼吸急促需要抗生素治疗。
　　4：难以控制以及复发气胸。
　　5：栓赛治疗后仍旧不能控制的复发性咳血。
　　移植的指针：
　　1：脱氧后呼吸衰竭
　　2：高碳酸血症
　　3：肺高压
　　C:特发性肺纤维化和非特异性间质性肺炎
　　等待供肺：
　　组织学或者活检证实特发性肺纤维化和非特异性间质性肺炎
　　特发性肺纤维化移植的指针：
　　1：DLC0<39％< span="">
　　2：6月内FVC下降超过10％
　　3：6分钟步行实验后SO2：88％
　　4：HRCT上显示肺蜂巢样改变
　　非特异性间质性肺炎移植的指针：
　　1:DLCO<35％< span="">
　　2: 在过去6月内FVC 下降10％或者DLCO下降15％
　　D:原发性肺动脉高压
　　等待供肺
　　1：纽约心功能分级3-4级。
　　2：疾病进展较快。
　　移植的指针
　　1：在最优的治疗下，纽约心脏功能持续3-4级
　　2：6分钟步行实验<< span="">350m
　　3：静脉用药失败
　　4：心脏指数<< span="">2
　　5：右房压力超过15mmhg。
　　3、手术方式
　　单肺移植一般选用前外侧切口，双肺移植可以选择双侧前外侧切口横断或者不横断胸骨。
　　手术分为双肺移植、单肺移植和肺叶移植。
　　CBP和ECMO的应用：成人单肺移植一般无需应用CPB，整体双肺移植要用CPB，序贯式双肺移植时根据具体情况决定是否要用CPB。儿童肺移植和肺叶移植的病人则要在CPB下完成。CPB的适应证是：①高碳酸血症和酸中毒用药物不能纠正；②PaO2<6、7kpa(50mmhg；③循环不稳定或手术误操作等。cpb可经股动静脉进行，右肺移植时亦可经主动脉和右房插管。肺移植术后如发生早期移植失功、严重呼吸衰竭和心功能不全的患者则应考虑使用。
　　4、免疫抑制剂
　　肺移植的免疫抑制大体上是用环孢素A(CsA)、硫唑嘌呤和皮质类固醇三联标准方案。当前他克罗姆(FK506)和霉酚酸酯(MMF)已用于肺移植，标准方案有毒性、无效、排斥、复发或存在细支气管阻塞综合征时使用这些药物作为二线或三线药物。西罗莫司、雷怕霉素、依维莫司和来氟米特等也在临床应用但没有可靠的相关报告。
　　5 、肺移植费用
　　一般来说，接受肺移植手术在住院期间的总费用20-30万元，术后需要长期服用抗排异的药物，根据药物的品种不同，费用各异。但随着药物的国产化和服药剂量的逐渐下调，费用也会逐渐下降。经济确实有困难的病人，请尽早联系，我们将通过各种渠道，提供力所能及的人道主义帮助。
　　6、 影响肺移植成败的因素
　　A：供体短缺 目前在美国等待供体时间大约在18-24月左右，大约有16％的患者在等待供体中病情加重死亡。
　　B: 缺血再灌注损伤 临床上大约15％的肺移植受体发生严重的缺血再灌注损伤，以非心源性肺水肿为典型表现，发生于肺移植的12小时内。它是早期死亡和长期ICU的最常见原因。一旦发生可采用保护性呼吸机支持、积极利尿和吸入NO，紧急情况下采用ECMO。
　　C:急性排斥 急性排斥反应诊断的金标准是多处支气管活检获得的肺实质的组织学检测。急性排斥的病理学特征是血管周围淋巴细胞浸润。纤支镜活检已证实是有效而安全的。在移植后2周可常规行纤支镜检查，并在术后1、2、3、6、12个月时复检，在对急性排斥治疗后2周复检纤支镜以评估治疗效果。急性排斥的治疗主要根据病情的严重程度、是否复发和病人的状况而定，经典的治疗是大剂量的激素冲击疗法，一般3天，以后根据情况逐步减量。
　　D:感染 在移植后的早期细菌感染是最常见并且是这期间死亡的主要原因。最常累及的器官是那些移植的供体。在成人肺移植中因感染占死亡原因的25％，而活体肺叶移植感染占死亡原因的53、4％。巨细胞病毒性(CMV)疾病是最常见的术后感染性并发症，报告移植病人的感染率是13-15％，受体CMV阴性而供体CMV阳性的肺移植发生感染的危险性最高，而在受体和供体均为阴性的移植通常见不到。对严重威胁生命的高危病人使用预防性治疗，常规每天静脉给予更昔洛韦（5mg/kg)12周预防，通常移植后7-14天开始。真菌感染可发生于移植后的早期和晚期。白色念珠菌是常在移植后单独出现并且通常表现为局部和全身性的感染。对单肺移植的病人自体肺存在曲霉菌，念珠菌感染能用系统性和吸入两性霉素和大氟康结合治疗。对所有真菌感染都需要长期持续治疗。
　　E:细支气管阻塞综合征（BOS）BOS是成人肺移植的主要死亡原因。在生存超过1年后，80％以上的死亡是肺的原因引起的，其中30％是由于支气管阻塞，许多病人不能从肺感染中恢复是由于严重的气道阻塞，或是和治疗BOS相关的免疫抑制的结果，对BOS治疗的限制正在改变免疫抑制药物的选择。BOS是免疫介导过程的积累，是由慢性排斥反应引起的。已证实HLA-Ⅰ抗体的存在可预示BOS的进展。进一步的研究发现这一抗体的存在早于BOS的进展，所以有目的的进行早期干预，提高免疫耐受是减轻慢性排斥的最有前景的方法。
　　肺移植整个过程
　　(1)当你的呼吸功能明显下降,已明显影响到你的生活质量时,你应该尽早咨询有关肺移植的情况。
　　（2）如果你的病情符合肺移植指征，将被安排必要的检查，这些检查包括：肺功能测定、血气分析、心脏超声、X光检查、血液化验，可在1-2天内完成并得到结果。病情严重者将有肺移植组专人陪同完成。评估的结果有两种可能：尽早肺移植或暂时不需要肺移植。如果是后者，我们将为你制订合适的治疗方案，尽可能改善生活质量和延缓肺移植的时间。
　　（3）如果病人需要尽早接受肺移植，病人将进入等待供肺的名单。在此之前，病人和家属应该和肺移植组负责人高成新教授见面，你有权了解所有的情况，并在完全自愿的情况下完成所有有关手术和其他检查治疗前的签字。提供详细的联系方式，确保能随时联系上。
　　（4）在进入等待名单后，即着手术前的准备工作。包括必要的检查、在等待过程中的药物治疗、营养支持、有关旨在提高术后恢复潜力的锻炼计划以及有关肺移植术前术后的知识辅导。我们将根据病情制定个性化的方案，并进行定期的随访以及时调整。等待时间超过6个月的病人，必须接受最新评估。
　　（5）有了合适的供体肺，我们将根据血型、病情严重程度、等待时间、供体大小等因素决定受体病人，并尽快通知受体病人。病人有绿色通道在最短的时间内入院，并办理完住院手续。完成术前准备工作后，根据供体到达时间，提前2-3小时进入手术室，术后进入重症监护病房，病情稳定后进入病区监护室，再转入普通病房。如无严重的并发症等情况发生，一般术后2-3周出院。