胸腺瘤知多少

　　胸腺是人体重要的免疫器官，是淋巴系统的一部分，其功能是将部分淋巴细胞分化成T淋巴细胞。胸腺和人体其他器官一样，可发生良性或恶性肿瘤，最常见的是胸腺瘤，其他肿瘤或类肿瘤疾病还有：胸腺癌、胸腺囊肿、胸腺脂肪瘤、胸腺增生等。
　　疾病介绍
　　“胸腺”英文一词的起源有两种说法，其一是因胸腺外观似植物thyme，其二是thymus(胸腺)一词源于希腊文，意为中心、心脏，因为早期解剖学认为胸腺与心脏有关。
　　胸腺位于前纵隔，一般分为不对称的两叶，中间以峡部相连，呈“H”形状。借甲状腺胸腺韧带与甲状腺左、右两叶相连。下极平第4～6肋间水平，覆盖在心包和心底部大血管之上。
　　胸腺由纤维包膜覆盖，包膜延伸至胸腺内部，形成纤维组织间隔，把胸腺分成0、5～2 mm大小的小叶，每个小叶由皮质及髓质构成，小叶周围部分是皮质，淋巴细胞密集；髓质位于小叶中央，色苍白，淋巴细胞少，髓质区与相邻小叶的髓质相连。
　　尽管胸腺是重要的免疫器官，但在成人前已基本退化，胸腺切除术后，在成人及儿童并未观察到免疫功能改变。虽然淋巴细胞计数及免疫力的实验可能有减少，但并无因此而导致的特殊临床疾病。
　　疾病分类
　　胸腺和人体其他器官一样，可发生良性或恶性肿瘤，最常见的是胸腺瘤，其他肿瘤或类肿瘤疾病还有：胸腺癌、胸腺囊肿、胸腺脂肪瘤、胸腺增生等。有多种方法用于胸腺肿瘤的分类。
　　以往最常用的是Rosai和Levine的分类，以胸腺瘤占80％以上的细胞成分命名，分为上皮细胞型、淋巴细胞型和上皮淋巴细胞混合型，但此种分类仅适于病理学的描述，在肿瘤的生物学特性方面并未发现明显差异，故近来已较少采用此分类方法。
　　另一分类法为Muller-Hermelink法，将胸腺瘤分为皮质型、髓质型和混合型，皮质型又分为皮质为主型和“单纯”皮质型2个亚型。此分类理论上有一些优点，可能不同类型的胸腺瘤，生物学特性和预后会有不同。
　　以上两种分类方法均不能准确判定肿瘤的良、恶性，故临床医生多采用依据肿瘤生物学特性的分类方法，即：良性胸腺瘤（也称非侵袭性胸腺瘤）和恶性胸腺瘤（侵袭性胸腺瘤）。良性胸腺瘤有包膜，不侵犯周边组织，彻底切除后不复发、不转移。恶性胸腺瘤的诊断：主要靠术中肉眼判断肿瘤侵犯了周围组织，如胸膜或心包，随诊中发现肿瘤复发或转移。因组织病理学检查往往不能区分肿瘤的良、恶性，故临床提倡所有瘤体较大的胸腺瘤均按恶性治疗。
　　在1999年，世界卫生组织对胸腺瘤做出了新的组织学分型，简述如下：A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤：被分为3个亚型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤；B2型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征。
　　临床表现
　　多发人群
　　胸腺瘤主要发生在成人，儿童极少见。平均诊断年龄在45～52岁（5～80岁），女性稍多见，且多伴重症肌无力。
　　疾病症状
　　1、50％～60％无症状，在查体时偶然发现。
　　2、25％以上患者有瘤体侵犯或压迫邻近纵隔结构所引起的胸部局部症状，包括：咳嗽、胸痛、呼吸困难、吞咽困难、反复发作的呼吸道感染等。声嘶、膈麻痹并不常见，但多提示恶性扩散可能。
　　3、恶性胸腺瘤转移多局限在胸腔内，可伴胸水，引起呼吸困难、胸痛、胸部不适等症状。恶性胸腺瘤仅约3％最终发生胸外远处转移，转移部位以骨骼系统最为常见，引起相关的转移症状。
　　4、全身症状：18％的胸腺瘤患者有一般性全身症状，如减重、疲劳、发热、盗汗等非特异性症状。胸腺疾病伴随症状是一组复杂的全身病症，可能与胸腺瘤并发的疾病多达30多种疾病，最常见的四种是：重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血、低丙种球蛋白血症、胸腺外恶性肿瘤。这些疾病可能在胸腺瘤同时、切除以后或之前很多年发生。
　　并发症
　　1、重症肌无力：是胸腺瘤最常见的并发症，约占1/3的胸腺瘤并发重症肌无力，相反，重症肌无力患者的10％～15％伴胸腺瘤。有人认为，无MG的胸腺瘤，比伴MG胸腺瘤更趋向恶性，预后也较后者差，这可能与伴有MG的胸腺瘤常被早期发现有关。
　　2、单纯红细胞再生障碍性贫血：胸腺瘤和单纯红细胞再生障碍性贫血的确切关系尚不十分清楚，但大约有30％病人在胸腺瘤摘除后，经过较长时间贫血能够得到完全缓解。胸腺瘤病人还可伴有其他血液系统疾病包括：白细胞和血小板减少、T淋巴细胞增多症、淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤等。
　　3、低Υ球蛋白血症：4％～12％胸腺瘤病人合并低Υ球蛋白血症，通常有反复发作的细菌感染、病毒感染、霉菌感染。胸腺瘤切除后并不能有效地提高免疫球蛋白的水平。
　　诊断鉴别
　　1、放射学检查：胸平片、胸部CT是发现、判定胸腺肿瘤最常用检查手段。80％的胸腺瘤位于前纵隔心蒂部，80％其瘤体一部分可覆盖肺门。绝大多数位于前上或上纵隔，其余位于颈部、肺门、肺内、后纵隔等处。
　　2、活检：一般认为，前纵隔肿瘤不宜有创活检，因为：影像学结合肿瘤标记物的检查可以基本确诊前纵隔肿瘤；活检后破坏了非侵袭性胸腺瘤的包膜，使其变成为侵袭性胸腺瘤；针吸活检往往不能采集到足够的标本，不能进行免疫组化检查。但也有人认为，当不能与其他恶性肿瘤鉴别或有症状时，可考虑针吸或VATS活检。
　　3、其他检查：怀疑为胸腺瘤的患者，均应检查乙酰胆碱抗体、血常规、AFP、β-hCG及LDH等，以除外贫血、重症肌无力及胚细胞肿瘤。其他需鉴别的疾病还有：淋巴瘤、主动脉瘤、畸胎瘤等。
　　疾病分期
　　多数胸腺瘤是生长缓慢、包膜完整的肿瘤，切除可治愈。文献报告的侵袭型（恶性）胸腺瘤所占的比例差异很大，为5％～50％，恶性胸腺瘤一般从诊断到治疗后复发的平均时间为6年，故认为胸腺瘤应长期随访。
　　分期：所谓的肿瘤分期，就是根据肿瘤侵犯的范围和程度，人为地将其划分为4期。胸腺瘤的临床及病理分期均基于1978年Bergh的分期，1981年Masaoka改良为标准的临床分期系统，1995进一步给予了改良：
　　I期：肉眼见完整包膜，无镜下包膜外侵犯；
　　II期：镜下侵出包膜或肉眼见侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜；
　　III期：肉眼见侵犯邻近结构（如：心包、大血管或肺）；或在其余正常胸腺组织内发现灶性瘤组织；
　　IVA期：胸膜腔播散（胸膜或心包转移）；
　　IVB期：淋巴或血源转移，胸腔外播散（以骨转移最为常见）。
　　生存期：I期即所谓的非侵袭性胸腺瘤，胸腺瘤的10年存活率为86％～100％；II期以后均为侵袭性胸腺瘤，II期胸腺瘤10年存活率为60％～84％；III期胸腺瘤10年存活率为21％～77％；IVa期胸腺瘤10年存活率为26％～47％。
　　手术治疗
　　手术切除为胸腺瘤首选治疗方案，应发现即手术。适合于I～III期的胸腺瘤。伴有重症肌无力的病人，现在的手术死亡率已降到最低，几乎取决于机械辅助通气的死亡率。I期术后不需要放疗，除非肿瘤切除不完整。术前发现邻近脏器受侵（III期），可考虑术前放、化疗后再行手术。
　　手术方式对比
　　手术方式：传统手术多采用正中切口，此术式缺点是创伤大、康复慢，优点是术中显露好，故目前只用于部分III期病人。现在更多采用胸腔镜手术，优点是：微创、美观、康复快、切除肿瘤彻底，故适用于所有I、II期病人和部分III期病人。颈部切口、的缺点很多，如术中显露不佳、切除不彻底，故只在配合胸腔镜手术时偶尔使用。侧开胸切口多数情况下已被胸腔镜手术替代，仅个别情况下用于巨大肿瘤突入一侧胸腔时。
　　放射治疗
　　辅助放射治疗侵袭性胸腺瘤的价值已被证实，已作为术后的常规治疗。
　　化学治疗
　　近10年来已明确认识到胸腺瘤是化疗敏感的肿瘤，但由于胸腺瘤的发病率低，限制了大组的可信性临床实验，故最佳方案和化疗的明确作用还不清楚。目前认为顺铂为主的联合化疗方案最为有效。激素治疗也已用于临床。
　　治疗方式选择
　　1、IV期胸腺瘤：首选化疗，IVA期胸腺瘤如果初期的化疗有效，可考虑手术。也可以考虑试用胸部放疗作为联合治疗，复发的、耐受化疗的胸腺瘤可适当采用姑息性放疗。
　　2、局部复发与远处转移：I、II期胸腺瘤也可局部复发，达12％的非侵袭性胸腺瘤复发，但也有报0％～5％。II期为13％，其中29％术后无辅助治疗。也有报II期复发率为28％～33％。如果可能，均应二次切除，多数病人二次手术效果满意，仍可长期存活，术后需加放疗。而远处转移者采用化疗较好。