胸腺瘤如何进行放射治疗？

　　胸腺瘤是成人纵隔常见肿瘤其发病率占纵隔肿瘤的10-20％，多发于前纵隔，男女发病率基本相同，通常在40－50岁最常见。
　　一、病理：
　　胸腺瘤大多呈实质性结节状，切面呈灰色或灰黄色。临床上一般将其分成良性胸腺瘤（非浸润型胸腺瘤）和恶性胸腺瘤（浸润型胸腺瘤）二大类。胸腺瘤包膜完整与周围组织边界清楚称为良性胸腺瘤；胸腺瘤包膜不完整或无包膜，呈浸润性生长，侵犯包膜或包膜外周围脂肪组织和器官组织称为恶性胸腺瘤。
　　组织病理学依据肿瘤组织中细胞成分又将胸腺瘤分成4种类型：淋巴细胞为主型，上皮细胞为主型，淋巴上皮细胞混合型，梭形细胞型。其中恶性胸腺瘤大部分属于上皮细胞型。胸腺瘤以局部浸润和淋巴转移为主要扩散方式，侵犯纵隔重要脏器是其死亡的主要原因。血行转移少见。
　　二、诊断
　　胸腺瘤大多发生于成人，好发于40-50岁之间，早期一般无特殊症状、随着肿瘤增大压迫支气管，喉返神经，或肿瘤外浸可出现咳嗽，气急、胸痛、声嘶。晚期可出现颈淋巴结肿大，上腔静脉压迫综合症及胸腔积液。约1/3患者可以并发重症肌无力，血红细胞增殖不良等症状。部分病人则是在常规体检时胸部X线片发现诊断为胸腺瘤。
　　胸腺瘤诊断主要靠胸部X线片检查，胸部X线片检查可发现前纵隔区域某一侧有肿块影像，肿块形态变化较大，但多数肿块轻度分叶。当然CT（MRI）检查诊断阳性率更高，且可以准确判断肿瘤的位置，范围及与周围组织结构关系。对不能进行开胸探查术的患者，治疗前行经皮针吸活检是必要的，尤其是前纵隔病变广泛的肿瘤，应与淋巴瘤或生殖细胞肿瘤鉴别。
　　三、临床分期 （ 1985年Verley建议分期 ）
　　期别              依    椐
　　Ⅰ期            包膜完整、无浸润，完整切除。
　　Ⅰa             与周围无粘连。
　　Ⅰb             与纵隔结构有纤维粘连。
　　Ⅱ期            局部浸润即包膜周围生长至纵隔脂肪组织或邻近胸膜或心包
　　Ⅱa             完整切除
　　Ⅱb             不完整切除伴局部肿瘤残存。
　　Ⅲ期            大量浸润性肿瘤
　　Ⅲa             浸润性生长至周围组织或/和胸内种植（心包、胸膜）。
　　Ⅲb             淋巴或血行转移。
　　四、治疗原则
　　（1）外科手术是胸腺瘤治疗的首选方法，尽可能完整切除或尽可能多的切除肿瘤。
　　（2）浸润型胸腺瘤术后（即使已行完整根治性切除的I期病例）均需行根治性放疗。
　　（3）对I期非浸润型胸腺瘤完整切除术后不需常规术后放疗，应定期复查，一旦发现复发，争取二次手术后再行根治性放疗。
　　（4）对晚期胸腺瘤（Ⅲ、Ⅳ期），只要患者情况允许，应积极给予放疗或/和化疗。
　　五、放射治疗
　　1、放疗适应症：
　　a、浸润生长的胸腺瘤术后；
　　b、胸腺瘤未能完整切除的患者、仅行活检切除的患者及晚期患者；
　　c、部分胸腺瘤的术前放疗；
　　d、复发性胸腺瘤的治疗。
　　2、放射源：一般可选用60Co-r射线或高能X射线作为放射源。
　　3、放疗范围：包括瘤床外缘1-2cm。若有心包积液应考虑全纵隔，全心包放疗，在DT30-35Gy后及时缩野以防止放射性肺炎发生，局部瘤床加量。
　　4、放射剂量：淋巴细胞为主型给予肿瘤量50Gy/5周，其它类型给予60-70Gy/6-7周，对手术完整切除的浸润型胸腺瘤，术后放疗剂量为40-50Gy/4-5周。
　　5、放射野设计：应依据CT（MRI）和手术及病理确定射野范围，剂量分布的重点，重要脏器如脊髓的保护（控制在40Gy以下）等。一般常采用先前后野对穿治疗，后改二前斜野加楔形板和一后正中野等中心照射，并注意各野剂量的匹配，一般不做双锁骨上区预防性放疗。
　　六、胸腺瘤并发重症肌无力的处理：
　　重症肌无力主要是指延髓所支配的肌肉和呼吸肌无力加重，导致呼吸严重困难甚至呼吸肌麻痹 .胸腺瘤合并重症肌无力时无论手术还是放化疗都应特别谨慎处理。治疗前应先给抗胆碱脂酶药如呲啶斯的明60mg口服或新斯的明0.5mg肌注，3-4次/日控制肌无力症状。用药期间若出现出汗、流泪、腹痛、腹泻等付交感神经兴奋症状可用适量阿托品（0.15－0.3mg/次）控制。治疗中和治疗后应密切观查肌无力表现，即使症状消失，也应逐渐减量，口服药物维持一段时期。出现重症肌无力，开始放疗起应从小剂量1Gy逐渐加量至1.5-2Gy/次。不宜用单次大剂量照射。