心脏手术后华法林抗凝

　　施行了心脏瓣膜置换或修补手术的患者，为了防止体内血栓形成，需要服用华法林进行一个阶段或终生的抗凝治疗。但是，一些患者对华法林抗凝治疗缺乏正确的理解，以致影响了整个治疗过程的有效性和安全性。本文针对临床上的一些常见问题进行解答，希望帮助患者对华法林抗凝治疗有一个全面正确的了解。
　　必须重视服药方法
　　服用华法林的患者应养成定时服药的习惯，通常可选择在晚饭后2小时服药。发生漏服，如离原定时间相差不远，应尽快补上，但不要将漏服药量叠加到下次药量上。患者不应随意停药或减量，更不要随意更换不同生产厂家的产品。同时服用多种药物时，应在服用华法林半小时后再服用其他药物。
　　凝血酶原时间的监测
　　术后服用华法林抗凝的患者，都要监测凝血酶原时间（简称PT值），以确定抗凝是否充分，并以此为依据增减药量。由于各个医院使用的试剂不同，所测得的数值都各不相同，因此必须设立正常对照值（用该试剂测得的正常人的PT值）。服用华法林需要达到一定的抗凝范围，通常换瓣的患者应达到正常对照PT值的1.5～2.0倍。例如，某医院PT的正常对照值为12秒，那么患者需要达到的抗凝范围即为18～24秒。
　　目前，国内外各大医院多采用国际标准化比值（简称INR值）作为衡量抗凝效果的标准。INR是从PT值和测定试剂的国际敏感指数(ISI)计算而来的。由于排除了不同试剂的影响，使得INR值更具有可比性，便于统一用药标准。因此，可以将INR值看作是标准化的PT值，两者反映的都是凝血酶原时间。通常，换瓣患者的INR值所需要的抗凝范围是2～3。这个值是恒定的，即不论在哪家医院，患者所测得的INR值都应在这个范围内。
　　需多长时间验一次血
　　在术后一个月内，由于凝血酶原时间尚不稳定，建议患者每周验一次血，以确保安全。等凝血酶原时间稳定后，可以延长至每月验一次血。但是，患者一旦出现全身皮肤大片瘀斑、鼻血不止、消化道出血等症状时，应及时去医院检查并测定凝血酶原时间，排除华法林服用过量的可能性，以避免进一步发生颅内出血的严重情况。
　　哪些因素影响抗凝效果
　　有研究表明，患者的年龄、遗传、身体和饮食状况以及某些药物和食物都会对华法林的抗凝效果产生一定的影响。
　　60岁以上老人对华法林清除能力下降，可适当减量。遗传因素可导致肝脏代谢中某些酶的变化以及自身凝血因子的改变，都会影响华法林的抗凝效果。患者肝功能不良、有胆道病变、进食差、长期饮酒等都可造成华法林抗凝作用增强。
　　增强华法林抗凝作用的药物有：广谱抗生素、抗血小板药物、水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁、水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁、类固醇等。
　　减弱华法林抗凝作用的药物有：巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平、口服避孕药、维生素K1、维生素K3、雌激素、安眠药等。
　　增强华法林抗凝作用的食物有：葡萄柚、鱼油、芒果等。
　　减弱华法林抗凝作用的食物有：绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等（主要富含维生素K）以及海藻、牛油果、豆奶等。
　　再做其他手术如何用药
　　在服用华法林抗凝期间，如果罹患其他疾病需要手术时，通常是处于停药则有发生栓塞危险，而继续服药又有并发术中及术后大出血可能的两难境地。正确的做法是，在手术前3天停服华法林，改用低分子肝素5000单位皮下注射，每天两次，至术前12小时停用。
　　生育与华法林抗凝
　　华法林可穿透胎盘屏障，对3个月以内的胎儿有致畸作用，对3个月以上的胎儿也有致中枢神经系统异常和出血的不良影响。因此，过去通常建议服用华法林的育龄妇女以不生育为好。近年来国内外有报道，当妊娠期单一服用小剂量华法林抗凝（<5mg/天）时，胎儿致畸率小于5％。因此，施行了换瓣手术的育龄妇女，如有生育要求，应在手术后2年心功能已恢复至1级以上后，在专科医师的严密观察与治疗下完成整个妊娠与分娩过程。目前还有用低分子肝素（不通过胎盘屏障）替代华法林进行抗凝的做法，但对母婴造成的风险未有权威的评估，尚不能作为标准治疗推广使用。华法林极少从乳汁中分泌，因此哺乳期妇女可以不停用华法林。