医源性肾出血的栓塞治疗

　　医源性肾出血是经皮肾镜碎石取石术、肾脏穿刺活检术、体外碎石术等有创检查及治疗的常见并发症。医源性肾出血具有较高的发生率，其中经皮肾镜碎石术后严重医源性肾出血患者发生率为1.06％，肾脏穿刺活检术后镜下血尿和肉眼血尿的发生率为5％～7％，肾动脉假性动脉瘤或动静脉瘘等病变的发生率为1％～18％，因假性动脉瘤破裂出血及动静脉瘘导致持续出血，引起死亡率约0.02％～0.1％。
　　医源性肾出血临床表现多样，依据肾出血临床症状，将严重医源性肾出血归纳为三种类型：I型 爆发型：临床表现为短时间、大量出血，出血量400ml以上，或血流动力学、血常规等有明显改变者；II型 间歇型：间断活动性出血2次以上；III型 持续型：单位时间内出血量少，虽经过治疗症状无明显改善，持续时间≥72小时者。严重的肾出血可导致失血性休克、肾功能不全、肾衰竭，甚至死亡等严重不良后果，常导致医患纠纷的发生。
　　严重医源性肾出血的早诊断、早治疗是避免不必要的肾损伤、肾切除的关键。由于大部分肾出血具有自愈性，既往绝大多数患者选择保守性治疗，然而部分患者由于保守治疗而延误病情、增加输血量和次数，从而增加肾动能损伤、肾衰竭风险，甚至导致死亡。大量临床研究认为：出现上述三型严重医源性肾出血病例应及早明确诊断行外科或介入造影检查及治疗。　　医源性肾脏血管损伤出血的主要检查方法有CTA、超声、MRA、DSA等，DSA为诊断肾血管损伤的金标准。DSA通过连续的减影图像对血管进行四维检查，不仅能够有效显示出血病灶，还能够在检查过程中提供有效的治疗方法。DSA检查敏感度、特异度高，并发症少，应用范围广阔，能够提供有利的手术条件。我们认为所有医源性肾出血的患者，如果没有严重的肾动能不全、休克等因素，均建议给予及时的造影检查，避免延误病情。随着影像设备日新月异、介入放射技术的飞速发展，DSA导向下的超选择性肾动脉栓塞术因其微创、有效、可重复率高等特点，成为治疗医源性肾出血的新选择。
　　超选择性肾动脉造影+出血动脉栓塞步骤如下：经右侧股动脉穿刺，置入5F动脉鞘，现行腹主动脉造影，明确是否存在副肾动脉，再采用5FCorbra或Yashiro导管分别行双肾动脉造影，明确出血位置，应用微导管进行超选择病变血管造影，进行栓塞。栓塞材料有PVA颗粒、明胶海绵、Glubran胶、弹簧钢圈等。栓塞后复查造影明确栓塞效果，避免多支血管参与肾脏出血。DSA造影肾动脉出血主要影像学表现有以下几种：
　　①单纯假性动脉瘤；
　　②假性动脉瘤伴动静脉瘘；
　　③假性动脉瘤伴对比剂外渗；
　　④肾动静脉瘘；
　　⑤血管破裂对比剂外渗；
　　⑥肾包膜动脉曲张。
　　肾动脉栓塞手术栓塞材料的应用取决于栓塞血管的栓塞位置及需要栓塞的面积、血管直径等因素。栓塞材料必须具有良好的通过性及可靠的栓塞效果，保证短期、长期的疗效。其中PVA颗粒和弹簧钢圈是较为常用的栓塞材料。目前常用的栓塞剂有明胶海绵颗粒、PVA 颗粒、金属弹簧钢圈和生物胶等。
　　明胶海绵属于中期栓塞材料，通常适用于出血速率低者，其优点是价格便宜，不易造成缺血坏死，可降解再通。其栓塞原理除了机械性栓塞外，海绵状框架内可被红细胞填塞，在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白质沉积，迅速形成血栓，起到栓塞血管的作用。笔者认为明胶海绵颗粒易短期再通，故对于出血量较大病情复杂患者不推荐使用。
　　PVA颗粒是具有可靠栓塞效果的永久性栓塞材料，进入血管后 ，随着成纤维细胞长入，大量的纤维结缔组织形成，血栓形成并机化，使血管壁增厚，管腔狭窄或闭塞难以发生再通 。适合于适合多数单纯性假性动脉瘤，尤其是末梢小动脉损伤的患者，可实现亚段甚至小叶内栓塞，极大地保存正常肾组织。若损伤血管直径较大、血流急促，PVA颗粒将被血流带走，影响治疗效果。　　弹簧圈和微弹簧圈应用于损伤血管直径较大、血流急促肾出血病例。采用弹簧圈栓塞靶血管主干有效减慢血流量后，应用PVA颗粒栓塞出血动脉远端，其效果良好。对于靶血管较为细小的病例，可采用微导管超选择进入靶血管近端，采用微弹簧圈栓塞靶血管。
　　Glubran胶可应用在血管比较细小、微导管超选择困难的肾出血病例中。因采用PVA栓塞血管发生异位栓塞的风险较大，Glubran胶液态时候具有较好的通过性，但其注胶技术要求较高，且费用昂贵，使其应用受限。
　　栓塞时注意事项：
　　① 先行腹主动脉造影，了解双肾动脉走形，排除患侧肾脏存在副肾动脉及肾包膜动脉参与出血；
　　② 明确靶血管后，肾动脉主干造影后，采用同轴导管技术将微导管尽可能插管置靶血管动脉近端造影，栓塞时尽量超选择靶血管，在保证有效止血的同时尽可能缩小正常肾组织的栓塞范围；
　　③对于肾损伤出血程度较轻的可以单用PVA 颗粒。应注意的是在栓塞颗粒加入对比剂后，应在注射器中将其充分摇匀，以利于在微导管内注入并防止微导管堵塞或反流误栓，对于堵塞微导管的可以将微导丝缓缓推入微导管内但必须在透视下进行以防止栓塞颗粒反流造成误栓；
　　④对于假性动脉瘤者，瘤体直径≤15mm，采用350～560μm PVA颗粒栓塞动脉瘤远端血管，并采用弹簧圈栓塞靶血管；瘤体直径＞15mm 且瘤腔有涡流者，首先采用350～560μm PVA 栓塞减慢涡流和减小瘤腔容量，再应用弹簧圈栓塞出血动脉主干，若瘤体仍有显影可追加PVA颗粒栓塞；
　　⑤动静脉瘘者以560-710μm PVA栓塞，减慢分流后以弹簧钢圈栓塞供血动脉，直至被栓塞的血管血流停止。
　　超选择性肾动脉栓塞是治疗严重医源性肾出血的安全、有效方法。爆发型、间断型、持续型医源性肾出血患者早期进行介入检查及治疗能得到良好的近期、远期疗效。PVA颗粒、明胶海绵、弹簧钢圈等栓塞材料栓塞效果可靠，操作方便，是应用于肾出血栓塞的良好栓塞材料。