腹膜间皮瘤及原发性腹膜癌

　　腹膜间皮瘤及原发性腹膜癌因为诊断的困难，常常在外科和妇科手术中发现。
　　1908年Miller等首先报道了间皮瘤。1960年Wagner等首次提出间皮瘤的发生与接触石棉粉尘有关。有学者提出本病可能与放射性物质、病毒、遗传易感性及慢性炎症刺激有关，提示部分间皮瘤的发病与石棉无关。
　　间皮瘤是一种高度侵袭性肿瘤，目前尚缺乏可靠的血清学肿瘤指标。澳大利亚Robinson等报告，血清可溶性间皮相关蛋白（SMR）有助于预测和诊断间皮瘤（Lancet2003；362：1612）。44例经组织学证实的间皮瘤患者中有37例（84％）SMR水平升高，而160例其他肿瘤、其他炎性肺病及胸膜疾病患者仅3例（2％）有SMR升高；在28名无石棉暴露史的健康对照中无１例出现SMR升高，而40名有石棉暴露史的对照中7例SMR升高，其中分别有3例和1例在1～5年随访期内发展为间皮瘤和肺癌。
　　临床特征：在一般人群中发病率为1～2／百万，发病隐匿，早期多无症状，中、晚期当肿瘤生长到一定大小或累及胃肠道，才有腹痛、腹胀，腹水、盆腹腔包块等征候，但无特异性表现。若在腹水中找到有恶性特征的异型间皮细胞，有助于诊断，但阳性率极低，确诊需病理组织学检查证实。
　　子宫间皮瘤(mesothelioma)
　　子宫间皮瘤(mesothelioma)为盆腔腹膜肿瘤之一，由子宫浆膜间皮细胞发生。间皮细胞具有原始性和多能性，在增生发展过程中可形成各种不同组织类型。因此，文献中出现名称繁多，如腺纤维瘤、腺瘤、血管瘤样瘤和淋巴管瘤等。子宫间皮瘤罕见，多发生于中年或老年妇女。临床无特殊症状。其表现与子宫肌瘤相同，并易与子宫肉瘤相混淆。此瘤好发于子宫角部浆膜下肌层内，呈弥漫散布或形成索条、片块状。一般体积较小(＜3cm直径)，质硬，无包膜，切面呈灰白或灰黄色。镜检下瘤细胞呈立方形、梭形、圆形或多角形。细胞形态基本上有3种，即上皮样细胞、成纤维梭形细胞及多形性肉瘤样细胞。根据病理组织学形态，可分为浆液乳头型、单发纤维型和腺样瘤型。
　　诊断：其表现与子宫肌瘤相同，并易与子宫肉瘤相混淆。在诊断原发性子宫间皮瘤之前，应排除其他器官的原发性间皮瘤。
　　治疗方法：一般主张，对位于子宫壁间，体积小，镜检无特殊细胞异形者，施行全子宫切除术；若肿瘤较大，明显突出于腹腔或宫腔内，尤其是浆液乳头型者，应按照子宫恶性肿瘤的处理原则，采取广泛的彻底切除手术，并适当辅助放疗或化疗。
　　卵巢外腹膜浆液性乳头状癌
　　自1959年Suerdlou首次报道了1例卵巢乳头状囊腺癌样的盆腔腹膜间皮瘤以来，许多学者又陆续报道多例相似病例，如间皮瘤、原发性腹膜乳头状浆液性囊腺癌、多灶性卵巢外浆液性癌、卵巢外腹膜浆液性乳头状癌(EPSPC)等。BLCss报道250余例。国内罕见报道。
　　卵巢外腹膜浆液性乳头状癌(extraovarian peritoneal serous papillary carcinoma， EPSPC)是一种原发于腹膜间皮、有时可累及卵巢表面、呈多灶性发生的恶性肿瘤。早期多无症状，晚期可有腹胀、腹水、纳差等消化道症状，而消化系统往往找不到原发病灶，易误诊和误治，术后常误诊为卵巢癌。
　　关于EPSPC的组织来源有两种：一是起源于胚胎时期性腺迁移途中残留的卵巢组织恶变，二是腹膜上皮和卵巢上皮具有潜在苗勒系统的间皮，当受到某些致癌因素刺激后发生癌变。
　　至于EPSPC的确切病因尚不明了。Komatsu等认为，EPSPC的高危因素与上皮性卵巢癌相似，如不孕及高促性腺激素水平等。
　　国内现大多采用美国妇科肿瘤学组(GOG)所制定的EPSPC的诊断标准（EPSPC的病理特征）：肿瘤多生长于盆腔及腹腔腹膜，形成多发性或多个肿瘤结节。双侧卵巢大小基本正常。组织学结构与卵巢浆液性囊腺癌一致，瘤细胞多为矮柱状，呈乳头状排列，常见砂粒体形成，分化程度较差。临床表现无特异性。由于EPSPC与上皮性卵巢癌相似，CA125均明显增高，可作为该瘤诊断标准之一。
　　EPSPC的治疗，目前采用手术和化疗，由于EPSPC与乳头状浆液性卵巢癌(PSOC)起源相同，组织学特点亦相似，故常采用适用于PSOC的PAC方案治疗EPSPC。美国GOG推荐的化疗方案为顺铂75 mg/m2和环磷酰胺750 mg/m2，经腹腔或静脉化疗，每个疗程的间歇为21天，共6个疗程。一般认为EPSPC的预后较差。
　　一、病例1：43岁，已婚。因月经量多，伴腹胀拟“子宫肌瘤、盆腔混合性肿瘤”于1998年12月4日收住院。入院妇科检查：宫增大如孕7周、质硬、活动欠佳。子宫右后方可及7 cm×6 cm×5 cm囊实性肿块，表面高低不平，可推动。B超示：子宫前壁见低回声5.5 cm×4.8 cm，子宫后方偏右见不规则暗区8.9 cm×5.9 cm内见少许分隔及不规则光团6.9 cm×5 cm,提示：子宫肌瘤、盆腔混合性肿块。于12月23日行剖腹探查术。术中见淡黄色腹水300 ml，子宫增大如孕8周，宫底偏右有7 cm×5 cm×5 cm凸起，子宫后壁陶氏窝有8 cm×6.5 cm ×5 cm实质性肿块呈乳头状、组织脆，无包膜，与宫颈、乙状结肠粘连。左圆韧带处有1.5 cm×1 cm肿瘤灶，双侧卵巢形态正常。即取圆韧带及陶氏窝处肿瘤灶冰冻切片，报告：腺癌。行全子宫双附件及大网膜、阑尾切除术。术中腹腔留置顺铂60 mg，病理：(子宫直肠陷凹)原发性腹膜乳头状腺癌(内膜样腺癌为主)Ⅰ级，子宫后壁下段浆膜周围炎，极少量间皮显示早期癌变，大网膜间皮反应性增生，见极少腺癌灶，子宫肌壁间平滑肌瘤，内膜息肉，双侧卵巢未见癌灶，双侧输卵管慢性炎症。术后用CP方案：环磷酰胺750 mg/m2静脉化疗，顺铂75 mg/m2腹腔化疗，共6个疗程。于1999年7月9日行二探加盆腔淋巴结清除术，术中肉眼未见肿瘤灶，病理检查淋巴结阴性。术后继用上述化疗2次，目前在随访之中，血CA125＜35 U/ml。
　　二、病例2：41岁，已婚，因大便不畅，次数增多就诊，CT示：直肠粘膜下肿瘤；直肠镜检查：距肛门5 cm可见一粘膜下球形隆起，拟“直肠阴道膈肿瘤可能”于1999年6月7日住院。入院妇科检查：阴道后壁与直肠间可及7 cm×6 cm圆形实质性肿块，表面光滑，无压痛，肿块前端近左侧穹窿可及1 cm×1.5 cm结节，宫颈轻糜，宫体中位。肛查：直肠前壁有7 cm×6 cm肿块，表面光滑，凸向后壁，手指可通过，指套无血染。于1999年6月16日行剖腹探查术。在子宫直肠间有一10 cm×8 cm×7 cm囊实相间肿块、表面高低不平，与骶前及左侧盆壁浸润。因切除肿块有困难，故行肿块穿刺术。病理为腺癌细胞。股动脉插管介入化疗2次，顺铂80 mg，阿霉素70 mg。于8月8日再次手术，双卵巢肉眼观正常。乙状结肠与直肠交界有二处肿块，分别为3 cm×2 cm、2 cm×2 cm，质硬与宫颈后壁粘连，且向左侧宫旁组织及左侧盆壁浸润。阴道后壁与直肠前壁间有6 cm×5 cm×5 cm肿块，表面光滑，质硬，活动度差。行全子宫双附件切除加Hartman 氏手术。病理为(子宫直肠窝)卵巢外浆液性乳头状囊腺癌(砂粒体癌)，肿块8 cm×5 cm×5 cm，肿瘤浸润乙状结肠浆膜层，肠壁旁淋巴结5/11(见有癌转移，左卵巢浆液性乳头状瘤局限于卵巢外膜)。术后腹腔化疗一次，丝裂霉素8 mg、5氟脲嘧啶1 g、顺铂80 mg。目前在随访中。
　　三、病例3：患者61岁，已婚。因肛门坠胀感2月余就诊，伴有里急后重感，无脓血便，无明显腹痛，以“直肠包块”住外科就诊。体格检查：浅表淋巴结无肿大，腹平软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，移动性浊音(-)。肛诊：指进3cm，12点处触及一质硬包块，轻触痛，较固定，上界不清，肠外生长，肠粘膜光滑，指套无血。B超：子宫4.9cm×4．9cm×2．2cm，子宫外后方有6.5cm×2．3cm强回声光团。提示：盆腔包块。CT检查：直肠前壁肿瘤。入院后行剖腹探查术见子宫小于正常，光滑，右附件(－)，直肠窝左侧有一直径9～10cm的包块，不光滑，质脆，与左侧附件、直肠、盆壁有粘连。盆腔腹膜、直肠各有2cm大的结节，大网膜及肝脾周围未触及结节。术中快速病理：卵巢浆液性乳头状囊腺癌。术中请妇科医生行大块病灶切除后，发现左侧附件正常，切除子宫、双侧附件，高位结扎骨盆漏斗韧带。术后病理(经免疫组化检查证实)：腹膜恶性间皮瘤。用卡铂、环磷酰胺、阿霉素、5-氟脲嘧啶等化疗。术后40个月，该病人出现大网膜、肝脏转移而死亡。
　　四、病例4：患者65岁，已婚，因阵发性腹痛、腹胀、腹泻1月余，加重10余天在外院就诊。体格检查：蛙状腹、腹软，左下腹压痛，移动性浊音(+)。妇科检查：子宫触诊不清，子宫直肠窝触及一实性包块，约4cm×3cm×3cm，质软。盆腔CT检查：盆腔内恶性肿瘤并腹膜广泛种植；大量腹水。入院后行剖腹探查术见腹水5000ml，盆腹腔腹膜、大网膜、肠系膜、肝门及子宫、附件周围有大小不等的癌灶；子宫，卵巢呈萎缩状，大网膜上的癌组织粘连成团，约15cm×10cm×6cm大小两块，肝表面光滑，未发现原发病灶。切除大网膜包块及部分病灶，置腹腔化疗泵。病理报告：(大网膜)转移的管状腺癌。术后行腹腔、静脉联合化疗6个疗程(卡铂、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱)，之后行二次剖腹探查：子宫，附件未见异常，腹膜表面，圆韧带见散在黄色结节，行子宫、附件切除。病理报告：未见癌细胞。之后来我院继续化疗4个疗程(腹腔、静脉联合化疗)。目前病人无不适，盆腔检查、B超、CT检查均未见明显异常。复习病理切片，诊断为腹膜恶性间皮瘤。至今病人已存活38个月。
　　五、病例5：患者50岁，已婚。因腹胀20余天，加重5天就诊，伴大便时下腹坠痛，尿少，不能平卧，饮食量极少，拟诊为卵巢癌。体格检查：腹膨隆，蛙状腹，足月妊娠大小，腹壁紧张，轻压痛，移动性浊音(+)。妇科检查：子宫，附件触诊不清。盆腔有包块，界限不清，不活动。肛诊：无异常。B超：子宫5.5cm×4．1cm×3cm，外形正常，回声均质，子宫外左前方探及4.1×4．5cm×4．1cm混合回声及3.3cm×3．3cm无回声光团，腹腔内探及大量腹水，提示盆腔包块(卵巢癌?)。入院后给予利尿，腹腔穿刺放腹水(腹水中找到癌细胞)，卡铂腹腔化疗1次后行剖腹探查术。手术中放出淡茶色腹水约7000ml，术中见腹膜增厚，大网膜呈“饼”样，宫底有一6cm×5cm×4cm大小的实性包块，子宫及右侧附件被癌组织侵蚀，包绕，成块，左附件(-)，肝及胃大致正常，脾下极表面稍有侵蚀，肠表面、肠系膜有散在癌灶，大小不等。行双侧附件、阑尾、大网膜切除及局部病灶清除，置腹腔化疗管。术中、术后PC方案化疗(腹腔、静脉联合化疗)。术中快速病理：子宫肌瘤，表面查见少许癌组织，(右侧附件)癌可能为低分化鳞状细胞癌。术后病理(免疫组化检查证实)：腹膜恶性间皮瘤。目前病人继续完成各疗程化疗，已带瘤存活9个月。