排卵技术详解

　　排卵障碍是常见的内分泌疾病，在不孕症中发病率可达25～30％。临床表现多种多样，如月经失调（月经过少，稀发和闭经）、多毛、肥胖、不孕等。由于长期无排卵，子宫内膜过度增生而无周期性孕激素的对抗作用，因而尚具有发展为子宫内膜癌或乳腺癌的高度危险性。因此，促排卵治疗不仅仅是解决女性孕育的问题，也是防治妇女病的需要。正常的排卵有赖于完整的下丘脑－垂体－卵巢轴（hypothalamo-pituitary-ovarian axis,HPOA）的调节功能及卵巢的旁/自分泌功能。引起排卵障碍的的病因相当复杂，临床上分为下丘脑性无排卵、垂体性无排卵、卵巢性无排卵及其他内分泌腺功能异常引起的无排卵。
　　诱发排卵（induced ovulation）指在有排卵障碍的病人中采用药物或手术的方法诱发卵巢的排卵功能，一般以诱导单卵泡或少数卵泡的发育为目的。超排卵（superovulation）又称控制的卵巢刺激（controlled ovarian hyperstimulation，COH）是指以药物的手段在可控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟，其应用的对象本身多有正常的排卵功能。临床上预测排卵是诊断排卵障碍的重要手段，通常需要经过几个周期的连续观察方能较准确地判断有无排卵。常用的诊断排卵方法有基础体温监测、宫颈粘液检查、生殖内分泌激素测定、超声监测及子宫内膜活检。
　　促排卵药物有多种，作用于下丘脑-垂体-卵巢轴的不同水平，并通过不同机制产生效应，不孕夫妇经过病因系统排查，确认排卵障碍是其唯一不孕原因后，经过合理、系统地药物治疗，临床疗效大多比较理想。妊娠率几乎可与正常人群相媲美，而且治疗越早效果越好。在基层不少不孕妇女仅仅是轻度下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，由于治疗失当，不仅延误治愈，甚至加重病情。因此，确定病因和病变部位，正确选择合适的药物治疗是实现诱导排卵成功的关键。应用促排卵药必须有明确的适应症，一般只用于下丘脑-垂体-卵巢功能低下或不协调的患者，以及人工助孕治疗周期中。对因全身性疾患、卵巢本身病变所致的排卵障碍，如先天性卵巢发育不全，绝经后或卵巢功能早衰的妇女，促排卵药物无效。治疗前，必须详细询问病史，仔细地体格检查，尤其要明确重要脏器功能和输卵管情况，以防发生异位妊娠和确保治疗安全，并除外男方不育因素后方可实施。
　　第一部分 常用促排卵药物
　　一、氯米芬（Clomiphene citrate，CC）
　　（一）化学结构及制备方法
　　氯米芬又称氯芪酚胺（克罗米芬），国外商品名clomid，serophene。氯米芬化学名称为1-氯-2-[对(2,-二乙氨基乙氧基)苯基]-1，2-二苯乙枸橼酸盐，其分子式为C26H28ClNO?C6H8O7。1956年首次合成，1960年开始用于临床。它是由4-羟基二苯酮与二乙氨基氯乙烷盐酸盐进行醚化，得到对二乙氨基氧基二苯酮，经加成、水解、消除、氯化，制成氯芪酚胺[（911-45-5）]，最后用枸橼酸成盐而获得产品。
　　（二）作用机制
　　氯米芬的化学机构式与雌激素相似。具有较强的抗雌激素作用和较弱的雌激素活性。可在下丘脑、垂体水平与内源性雌激素竞争受体，解除雌激素的负反馈，增加促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲频率，进而使垂体释放卵泡刺激素（FSH）与黄体生成素（LH）， FSH促使卵泡发育成熟，同时雌二醇水平上升引起正反馈作用，促进下丘脑释放大量GnRH，垂体释放LH和FSH峰，诱发排卵。
　　（三）适应证
　　使用CC的必需两个先决条件：其一是体内有一定内源性雌激素水平的无排卵或者稀发排卵的患者，如有月经周期、孕激素试验阳性者，或E2>100pg/ml等；其二，HPOA轴有健全的正反馈功能。适应证主要有1）PCOS。2）继发性的低或正常促性腺激素闭经，如下丘脑性闭经、用避孕药后闭经等病人。3)闭经溢乳综合征用溴隐亭无效时，可加用CC。4）无排卵性功血，特别是青春期无排卵性功血和黄体功能不足的病人。5）助孕技术，与其他药物联合应用超排卵。
　　（四）禁忌证
　　肝病、肾病、卵巢囊肿及其它妇科肿瘤患者忌用。
　　（五）副作用
　　副作用与用量有关，最常见的有面潮红，腹胀，乳房不适，恶心，呕吐，视力障碍，头痛，脱发等。停药后症状会自然消失，不需处理。氯米芬无致畸作用。
　　（六）用法
　　自然月经周期或人工诱导月经周期自第3～5天开始，50～100mg/d，连用5天。停药2～4天，可以用尿LH试条监测，或通过B超监测卵泡发育情况。当出现LH峰，或优势卵泡达到18～20mm时，加用HCG 10000IU 肌肉注射，以促卵泡最后成熟及排卵并维持黄体功能。使用氯米芬诱发排卵时，其抗雌激素作用使垂体及下丘脑相关雌激素受体长时间受抑制，使卵泡产生的高E2水平对垂体的正反馈作用削弱，可以使内源性的LH峰形成不够高尖，或因多个卵泡发育而使LH峰提前出现但峰值低，而造成排卵不能发生及排卵前颗粒细胞的黄素化，因此，我们多考虑使用HCG诱发排卵。嘱患者在当天和第二天晚上性交或者实施人工授精。如果单纯使用氯米芬未能怀孕的患者，可考虑同时加用少量雌激素，如月经第五天开始服用戊酸雌二醇（补佳乐）1～4mg/d，连服10天，以改善子宫颈黏液的质量，增加内膜厚度，利于精子进入以及胚胎着床。
　　（七）治疗效果
　　排卵率60～80％，妊娠率11～56％。枸橼酸氯米芬( clomiphene citrate, CC), 其通过拮抗下丘脑垂体的ER, 解除雌激素对下丘脑/垂体的反馈抑制作用, 使垂体促性腺激素分泌增多, 诱发卵泡生长发育, 但同时也占据子宫内膜、宫颈组织上的ER ,发挥抗雌激素作用, 导致子宫内膜组织水肿不充分, 蜕膜化不完全, 植入窗期吞饮泡减少, 宫颈黏液分泌量减少、性状黏稠, 不利于精子穿行，影响妊娠。但由于价廉，使用方便、安全、有效，仍是目前临床上最为常用的促排卵药物之一。
　　二、促性腺激素（gonadotropin，Gn）
　　（一）种类及理化特性
　　1、人绝经促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）
　　尿促性腺激素（乐宝得）。商品名：Menotrophin  ,Humegon，pergonal。HMG是从绝经妇女尿中提取的糖蛋白促性腺激素，每支含75IU FSH和75IU LH。1959年，以色列的Lunenfeld等率先应用于临床诱发排卵并获妊娠足月分娩。80年代国内已开始生产和应用。
　　2、尿促卵泡素
　　HMG中所含LH对诱发超排卵不利，近年来多数药厂对HMG进行纯化，保证了FSH的含量，而将LH的含量大大降低。应用免疫层析法从绝经妇女尿液中提取获得FSH。1983年曾首次获得仅含FSH活性的产物，它几乎不含LH活性，与FSH生理作用相似，刺激卵泡生长和发育，增加雌激素的水平，并促进子宫内膜的增殖。高纯度FSH好似进一步的纯化产品。通过生物技术，将FSH从HMG原料中吸取出来，并于1993年产生出了高纯度的人类FSH，其纯度超过95％。高纯度的FSH使用的安全性更高，不良反应少，用药方便，患者可自行皮下注射。丽申宝及Metrodin含FSH75U， LH14mm时种植率和妊娠率将显着下降，最合适的子宫内膜厚度为9～14mm。子宫内膜形态分3种：A、B、C。A型（三线清晰者）：子宫内膜与子宫肌层之间形成的高回声的外侧线及两层子宫内膜表层紧贴形成的清晰可见的高回声的中心线；B型：子宫内膜回声低于肌层且缺乏高回声的中心线；C型：子宫内膜回声高于肌层且缺乏高回声的中心线。A型子宫内膜胚胎移植厚妊娠率最高。
　　三、生殖激素监测
　　（一）E2峰值  循环中E2水平的变化是卵巢中卵泡功能变化的指针，因此它被广泛应用于促排卵过程中卵泡发育的监测。LH峰值前24h左右血E2达200～400Pg/ml,称E2峰值，E2峰值后24～48小时排卵。E2值达3000pg/ml,需警惕卵巢过度刺激综合征的发生。
　　（二）LH测定
　　排卵前LH达高峰40～200IU/L，称LH峰值，血LH峰出现后24～36小时内排卵。LH峰值当日排卵者占42.4％，次日排卵者占54.6％，即约97％的排卵发生在血LH峰值后的24小时以内，因此是一种可靠的诊断方法。尿LH峰一般较血LH峰晚3～6小时，约1/3超过6～12小时。尿LH值水平达20IU/L，提示为尿LH峰起点，≥40IU/L即为峰值。尿LH峰后12～24小时排卵。此方法为半定量，简单，经济，无损伤，便于患者自我监测。