化疗静脉输液方法

　　在过去的10多年中，植入式输液泵已在国外广泛应用，大大减少了护理人员的劳动强度，减少了输液、化疗、采血所带来的并发症。同时大大减少患者的痛苦，特别是对需要反复输液、化疗、肥胖、小儿更有其临床价值。通过中心静脉置管，然后与特殊的泵体连接，放置在皮下，完成一个皮下入路的中央静脉系统，它为患者化疗、补液、营养和采血提供了既安全又方便的静脉途径。我院从1999年6月起开始应用这一技术，特别是为儿童肿瘤患者放置了植入式静脉输液泵，取得了良好的效果。
　　1、目前常用的血管通道装置系统比较
　　在目前的血管通道装置中以植入式静脉输液泵（Port）、深静脉穿刺置管（Hiekmen）和经周围静脉插入的中心静脉插管（PICC）三种最为常用。不同的血管通道装置各有其特点。Hiekmen和PICC均为末端开口式导管，维持时间相对较短，数周到数月，对暴露在外的管道护理要求极高。Hiekmen和PICC可避免穿刺痛苦。PICC即经外周静脉置入中心静脉导管，是经过肘部的肘正中静脉、贵要静脉、头静脉进行穿刺，沿血管走向直至上腔静脉的插管，通常适用于静脉输液治疗超过7天的患者。它的材质柔软、易曲、耐用，并且不会引起血栓形成，适合长时间使用。临床验证其留置时间大于3个月（国外有报道最长一年半），避免了反复穿刺，而中心静脉导管一般留置时间仅为两周。它采用直观置管，就像一次普通的输液穿刺，不需局部麻醉，不需缝针，操作简单、安全、快捷，成功率高，减轻了病人痛苦，患者置入PICC后，臂部活动不受限制，甚至可以洗澡。基于上述优点，PICC已成为中心静脉导管的一种安全、经济的替代品，在临床上广泛应用。目前我科主要为护理中心静脉中心提供难置型PICC的置管，采用介入法对一些静脉条件差、床边置管失败的患者进行置管，成功率高达98％。但PICC会有一小段露在皮肤外面，比较容易会感染，而且不好照顾，每个星期都要回医院保养一下管子才比较不会阻塞或发炎，一般放置的时间最好不要超过半年！而静脉输液港是一种可以完全植入体内的静脉输液装置，主要是由供穿刺的注射座和静脉导管组成。为需要长期输液治疗的患者提供可靠的静脉通道，用于输注各种药物、补液、营养支持治疗、输血及血样采集等。其优点一次植入,可保留较长时间(8~10年)，减少反复静脉穿刺的痛苦和难度，可将药物通过导管直接输送到中心静脉，保证了肿瘤病人化疗方桉有计划、按时、准确无误地进行，防止刺激性药物对外周静脉的损伤，保护了血管，减少了局部组织坏死等不良反应。植入式静脉输液泵（Port）将给药泵埋置于皮下，给患者日常生活带来了便利。可放置数年或数十年，导致继发感染的机会少。
　　2、植入式静脉输液泵的结构
　　一部分为注射座，其顶部有液态硅胶材质的穿刺隔，确保上千次穿刺不会渗漏，另一部分为放射显影的硅胶导管，两部分靠导管锁相连。泵体有不同的材质与不同的导管规格与型号。导管也有不同粗细，表面附有尺寸刻度。
　　3、导管放置途径的选择
　　中心静脉置管以上腔静脉最为多见。因为腔静脉粗，液体流速快，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，也不受浓度及速度的限制。一般常用的静脉导管置入上腔静脉的途径主要有：经颈内静脉、锁骨上静脉、锁骨下静脉穿刺置管和颈外静脉切开置管等。
　　（1）颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉的插管有多种方法。无论是通过颈内静脉路径还是通过锁骨下静脉路径，成功插管均有赖于对颈部解剖的透彻理解。颈内静脉位于胸锁乳突肌头与锁骨所形成三角的顶点。锁骨下静脉从锁骨中点的正下方穿过。在难以确定一种插管方式的标记时，应该考虑采用另一个路径。应该评估患者是否存在可能增加插管难度的各种因素，例如插管失败史或需要在既往做过手术、有骨骼畸形或瘢痕形成的部位进行插管。预期插管有难度时，应以患者安全为重，插管应由1名有经验的医师进行，或在其监督下进行。
　　（2）对肥胖患者，颈内静脉插管可能十分困难，这些患者的颈部标记常常模糊不清。对有重度低氧血症的患者，应该避免锁骨下静脉插管，因为这种患者在该部位进行插管时很可能发生气胸并发症，并且不太能耐受气胸并发症。腹股沟区有严重污染的患者应避免静脉插管，因为股静脉插管时，这些患者发生导管相关感染的危险较高。如果患者因休克复苏需要中心静脉插管，那么应该考虑进行股静脉插管，原因是在此部位插管操作速度快。
　　（3）穿刺置管入上腔静脉后，必须用蚊式钳夹住导管的末端，防止空气进入形成气栓。在X线透视下，将导管置入上腔静脉。然后将泵体埋于胸壁第5-6肋间腋前线皮下，颈部导管或锁骨下导管经皮下隧道与泵体连接。泵体与胸壁筋膜缝合固定，防止移动。泵体置于皮下时，应与皮肤间留有0.5cm的脂肪层，厚度均匀，否则易使泵体偏斜，影响注射。同时，放入的泵体腔隙与泵体大小基本相仿，这样可利用皮下组织固定泵体，防止翻转。若分离的腔隙过大，可在泵体周围固定2针。皮下腔隙分离时应钝性分离，不能使用暴力，以免局部出血造成感染。为防止导管阻塞，一方面在术中放置导管不能成角，另一方面每次输注化疗药物时，均进行导管的淡肝素封闭，即用含2.5U/ml的肝素液5ml~10ml冲洗导管，并回抽有血后注入化疗药物，然后用淡肝素封闭。拔针时，边冲边拔，以对抗拔针瞬间的血液返流压力，其次疗程间隔期间必须每月冲洗1次。
　　4、常见并发症
　　中心静脉置管后最常见的并发症中，近期并发症大多因操作不当引起，主要有气胸、气栓形成与纵隔血肿。气胸多发生于锁骨下穿刺置管，发生率3％。在儿童病例气栓可因静脉开放后操作不当引起，有报告在非全身麻醉下操作，气栓的可能性增大。纵隔血肿可发生于颈内静脉穿刺，颈部动、静脉壁损伤后所致。在颈部血管开放或穿刺时，将患者置于头低位，并在插管中始终保证导管内充满生理盐水，减少气栓的发生。选用全身麻醉也是减少气栓形成的因素。置管后远期并发症，主要有感染、导管移位、导管破裂、血栓栓塞和导管闭塞。
　　5、小结
　　为减少反复静脉穿刺的痛苦和难度，人们选择植入式静脉输液泵（Port）,由供穿刺的注射座及静脉导管两部分组成，导管末端位于中心静脉，是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置。是专门为需要长期及重复输液的病人设计，适用于化疗药物、肠外营养（TPN）的静脉注射或连续输注，还可以用于抗生素，血液制品，普通静脉补液及采血等几乎所有静脉治疗。通过使用无损伤针穿刺输液泵即可建立输液通道，减少反复穿刺的痛苦与难度。同时，输液泵可将各种药物通过导管直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀释和播散药物，防止刺激性药物，尤其是化疗药物、营养支持类药物对静脉的损伤。