下肢静脉血栓诊疗规范和标准

　　下肢深静脉血栓是肺栓塞的主要因素。肺栓塞是造成住院病人死亡的第三大原因，仅次于心脑血管意外。
　　下肢深静脉血栓的危害，除了肺栓塞以外，还有股青肿和静脉血栓后遗症。
　　下肢深静脉血栓的预后取决于：早期诊断和规范治疗。
　　目前我国在下肢深静脉血栓治疗方面存在以下问题：
　　1、误诊、漏诊、晚诊多；
　　2、治疗方法缺乏规范统一；
　　3、粗糙医疗和过度医疗并存。
　　本规范依据国际公认的ＡＣＣＰ指南推荐，结合张强医生血管团队２０多年的临床经验和技术而制定。
　　早期诊断
　　下肢深静脉血栓形成的早期可以没有肿胀等症状，只有血栓蔓延堵塞侧枝静脉的开口，或者迅速蔓延时，才表现出下肢肿胀、疼痛等症状。因此，大部分临床得到明确诊断的深静脉血栓，往往已经病程超过数天。
　　挤压小腿肌肉，或者足部背屈拉伸肌肉可以诱发小腿肌肉疼痛（Homan征），可以提示早期腓肠肌血栓形成。这项检查，应为血栓相关科室医生查房的必须程序。
　　一旦怀疑有深静脉血栓，争取在第一时间（数小时内）做下肢深静脉超声和血液D二聚体检测。
　　早期诊断的价值在于可以启动早期治疗。治疗越早期，效果越好。
　　血液D二聚体的检测意义
　　血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验。
　　急性深静脉血栓和肺栓塞时，指标升高。提醒：陈旧性静脉血栓指标不升高。
　　其他情况下，指标也可以升高：溶栓过程中、心肌梗塞、脑梗死、重症肝炎、手术、肿瘤、肾脏疾病、器官移植排斥反应、感染及组织坏死等。
　　因此，D2聚体（D-Dimer）指标升高并不能完全诊断静脉血栓，而指标阴性却可以排除急性静脉血栓。
　　再次特别提醒：一旦怀疑急性静脉血栓，必须第一时间做血浆D二聚体测定！
　　超声检查
　　超声已经在国际上替代静脉造影成为下肢深静脉血栓最常用的检查手段。
　　急性静脉血栓早期在超声影像上无法直接判断。临床上采用间接的方法来诊断：
　　1、深静脉异常扩张；
　　2、探头压迫后不能完全变瘪；
　　3、深静脉血流信号消失；
　　4、由于肠道气体的干扰，超声无法清晰判断下腔或者髂静脉的血栓情况。因此，对于临床高度怀疑而静脉超声结果正常的患者，推荐做ＣＴ静脉显像（首选）或者下肢深静脉内造影。
　　对于小腿腓肠肌静脉血栓的诊断，需要高标准的超声设备和高水准的医生仔细检查，否则容易漏诊。
　　对于临床怀疑血栓患者，静脉超声检查应该立即实施，不应该预约排队，以免延误病情。
　　静脉造影
　　下肢深静脉造影不应该作为下肢深静脉血栓患者的首选或常规的检查。
　　和超声相比，下肢深静脉造影具有以下可能的缺陷和风险：
　　1、价格高；
　　2、操作时间长；
　　3、无法随时可做；
　　4、无法移动到病床旁；
　　5、造影剂的肾毒性；
　　6、造影剂的过敏反应；
　　7、造影剂的致血栓性；
　　8、血管穿刺损伤；
　　9、放射线损伤；
　　10、造影剂留空效应导致的伪像。
　　只有以下情况，才推荐使用静脉造影：
　　1、ＣＴ设备故障，怀疑髂静脉血栓者；
　   ２、介入手术前；
　　３、Ｂ超和ＣＴ均不肯定，而临床高度怀疑者。
　　禁止以研究为目的，给患者实施不必要的下肢深静脉造影。
　　CT静脉显像
　　可作为了解下腔静脉、髂静脉血栓、髂静脉压迫症（Cockett综合征）的首选诊断方法。
　　在做ＣＴ前，必须了解患者是否有下腔静脉或髂静脉血栓的可疑表现：（１）双下肢肿胀；（２）腹壁有怒张的浅静脉。
　　建议设备为６４排及以上螺旋CT。
　　检查范围应该包括肾静脉开口水平。
　　必须由有CT静脉显像经验的医生来实施，避免检查结果无效。
　　CT静脉显像检查同样存在造影剂和X射线的可能风险。
　　启动治疗
　　一旦诊断明确，先急诊检查血常规和凝血全套。
　　如果没有抗凝禁忌情况存在，尽早使用抗凝药物（首选低分子肝素皮下注射）。可以同时使用华法令口服。等华法令起效并稳定后（INR指标达到2.0~3.0区间），停用肝素。华法令继续口服3~6个月。
　　极早期髂股静脉血栓者，在评估出血风险的前提下，推荐使用置管溶栓。
　　抗凝治疗
　　抗凝治疗应该是目前下肢深静脉血栓最常用的首选治疗方法。
　　抗凝药物主要包括低分子肝素和华法林。
　　阿司匹林属于抗血小板药物，主要用于动脉血栓，对急性静脉血栓无效。
　　抗凝治疗的原则：先采用低分子肝素（皮下注射）快速抗凝，防止血栓蔓延。等待华法林起效并稳定后停用低分子肝素注射。
　　新型抗Xa口服抗凝剂（如利伐沙班）用于深静脉血栓的治疗，目前ACCP指南目前仅作弱推荐，并且费用较高。
　　规范的抗凝治疗要点：
　　1、低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。
　　2、等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。
　　3、调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最佳。
　　4、抗凝治疗的时间在3~6个月。
　　5、每次调整剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。
　　6、影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。
　　7、使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。
　　使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症（又称HIT）。
　　对于DVT合并癌症的患者，低分子肝素治疗首选，疗程至少3个月。
　　溶栓治疗
　　“溶栓”两字更多的是指药物的机理而非必然的治疗结果。
　　静脉血栓形成到出现下肢明显肿胀等临床表现，往往已经有48小时以上。因此，部分开始机化的血栓对溶栓药物并不敏感。
　　溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；置管溶栓可以降低出血风险。
　　溶栓治疗效果并不优于抗凝治疗。
　　溶栓治疗首选局部置管溶栓，全身应用会增加出血风险。
　　置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。从目前的临床结果来看，还是比较乐观，但要严格掌握指证，对于高位血栓患者受益更大。
　　对于急性髂静脉血栓或下腔静脉血栓，如果发病时间在一周内，而且没有出血的风险因素存在，可以考虑积极介入溶栓治疗。
　　恶性肿瘤与急性深静脉血栓
　　下肢深静脉血栓可以是部分恶性肿瘤病人的首发临床表现。因此，对于深静脉血栓患者要常规做肿瘤筛选检查，询问和肿瘤相关的病史。
　　恶性肿瘤病人是下肢深静脉血栓的易发人群。
　　恶性肿瘤病人并发深静脉血栓的特点：高凝状态和出血风险并存。
　　恶性肿瘤并发深静脉血栓的治疗首选低分子肝素皮下注射三个月以上。如果预计存活超过一年以上，又有抗凝风险者，建议植入腔静脉滤器预防肺栓塞。永久型滤器首选。
　　孕妇并发深静脉血栓
　　在规范的治疗下，大部分预后良好。要尽量减少孕妇的焦虑和抑郁情绪。
　　低分子肝素皮下注射为治疗首选。使用时间持续到产后6周。
　　剖腹产、硬膜外置管麻醉或引产时，提前24小时停药。剖腹产后4小时就可重新启用低分子肝素。
　　禁止在孕期使用华法林。
　　哺乳期深静脉血栓
　　低分子肝素和华法林都不通过乳汁分泌，可以正常使用。
　　抗凝期间不必终止哺乳。
　　腔静脉滤器
　　以下情况，必须植入腔静脉滤器：
　　1、抗凝禁忌者；
　　2、在规范抗凝的情况下，仍发生栓塞事件者；
　　3、在规范抗凝过程中出现大出血而终止抗凝者。
　　以下情况，可以酌情考虑植入腔静脉滤器：
　　1、急性深静脉取栓或溶栓时配合使用；
　　2、恶性肿瘤患者预计存活能超过2年者以上；
　　3、髂静脉内存在漂浮血栓者；
　　4、抗凝状态下血栓继续蔓延；
　　5、病人有跌倒或碰撞的高风险；
　　6、病人缺乏看护或监测INR条件；
　　如果血栓风险不是持续性，建议选择可回收滤器（retrievable）
　　若有血栓蔓延，或滤器下方有明显血栓者，取出安全性难以保证时，可以考虑留置滤器在体内不予取出。
　　血栓复发风险较大，年龄较大、全身状况不良者，首先考虑永久性滤器（permanent ）。
　　临时滤器的植入指征除了上述以外，还有：严重的多发性创伤。
　　滤器植入可能并发症包括：
　　1、健侧股静脉穿刺所带来的并发症，如血肿、血栓等；
　　2、误伤动脉、神经等；
　　3、造影剂带来的并发症，如过敏、静脉炎等；
　　4、释放滤器失误时的并发症，如滤器倒置、滤器移位、滤器错位等；
　　5、其他少见的并发症还有腔静脉穿孔、滤器堵塞肺动脉等。
　　禁止常规使用滤器用于肺栓塞预防。
　　滤器置入手术须由操作经验丰富的医生实施。
　　危重病人、造影剂过敏者、肾功能不全者，避免常规滤器植入手术方式，应该选择超声引导下经大隐静脉腔静脉滤器植入术。