目的， 探讨腹腔镜下完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision, CME）根治右半结肠癌的技术可行性。方法 回顾性分析2010年3月至2011年9月上海交通大学医学院附属瑞金医院行腹腔镜CME术35例的临床病理数据及视频资料，分析其安全性与技术可行性；采用West分级系统评价手术质量；通过解剖学绘图描述腹腔镜CME的手术入路，解剖层次及技术要点。结果 （1）脏层筋膜呈“信封样”包绕整个结肠系膜，需超声刀锐性分离脏壁层筋膜，达到血管根部结扎与完整系膜切除。（2）中间入路以回结肠血管解剖投影为起步点，沿肠系膜上静脉为主线解剖血管，进入Told与肾前筋膜间的天然外科平面。（3）盲肠及升结肠癌，需清扫回结肠、右结肠及结肠中血管根部淋巴结；结肠肝曲癌，还需清扫第6组淋巴结及切除距肿瘤以远10~15cm胃大弯侧胃网膜。（4）35例均成功完成腹腔镜下CME；手术质量等级判定C级33例；中位清扫淋巴结数19（15~25）枚，III期病人系膜根部淋巴结阳性25％；中位手术时间2.6（2~4）h，术中出血80（50~300）mL，术后排气时间2（1~4）d，住院时间12（6~20）d；术后发生肺部感染1例，出血1例，乳糜漏1例。结论 CME为基于胚胎解剖学与肿瘤外科学的新理念，有望成为规范化手术方式；中间入路腹腔镜下CME技术上可行，是否改善远期疗效有待对照研究证实。
目前，全直肠系膜切除（TME）已成为中下段直肠癌的规范化手术方式，其可降低局部复发率，使直肠癌远期疗效接近结肠癌已得到公认[1-2]。但是，结肠癌一直以来尚缺乏手术技术的改进与疗效的进一步提高。2009年德国Hohenberger等[3]首次提出与TME相似的手术方式：完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision, CME），研究认为其可降低局部复发率，改善结肠癌预后，有望成为结肠癌根治的标准手术方式。美国COST证实：腹腔镜结肠癌手术可达到与传统开腹手术一致的根治性与5年存活率[4]，使得腹腔镜手术成为结肠癌根治的更好选择。传统开腹手术行CME已被证实具有可行性及安全性[5-9]。腹腔镜下行CME从技术层面能否达到与开腹手术同样的效果尚无研究报道，本研究旨在探讨腹腔镜下行CME根治右半结肠癌的技术要点与难点。报告如下。
1、 资料和方法
1.1一般资料 上海交通大学医学院附属瑞金医院微创外科临床医学中心2010年3月至2011年9月腹腔镜下行CME术35例，其中男18例，女17例，年龄35~84岁，平均65岁。分析手术情况及术后恢复情况。肿瘤分期采用UICC第6版分期系统。采用比较解剖学方法，研究腹腔镜CME的视频及图像资料，探讨腹腔镜CME的手术入路、外科平面及技术要点。
纳入标准：（1）病理检查明确盲肠、升结肠及结肠肝曲癌；（2）术前分期无远处转移；（3）肿瘤长径<6cm;（4）择期手术病例。排除标准：（1）右半结肠恶性淋巴瘤等非癌病例；（2）术前分期发现远处转移；（3）肿瘤巨大、与周围组织器官广泛浸润（或）和肿瘤融合包绕重要血管；（4）急诊手术病例。
1.2手术方法
1.2.1 CME技术要点 与TME相似，脏层筋膜呈“信封样”包绕整个结肠系膜，术中需用超声刀锐性分离脏壁层筋膜，保持结肠系膜完整切除，从而达到更为彻底的淋巴清扫与血管根部结扎。
1.2.2腹腔镜CME手术入路 采用中间手术入路，以回结肠血管 (ICA与ICV) 解剖投影为起步点，沿肠系膜上静脉（SMV）为主线解剖血管（见图1A、1B，2A、2B）。
1.2.3外科平面寻找与维持：进入Told筋膜与肾前筋膜间的天然外科平面，暴露胰头，充分游离十二指肠，侧方至结肠侧腹膜返折，上方至横结肠系膜根部（见图3A、3B）。于相应结肠供血血管根部离断，断离完整切除整个结肠系膜（见图3A、3B）。
1.2.4淋巴结清扫要点 对于盲肠及升结肠癌，需彻底清扫回结肠、右结肠及结肠中血管根部淋巴结，而对于横结肠肝曲癌，还需根部离断胃网膜右动静脉清扫第6组淋巴结以及沿胃网膜血管弓内切除距肿瘤以远10~15cm胃大弯则胃网膜（见图4A、4B）；必要时采取Kocher入路游离十二指肠、胰头、肠系膜根部，锐性分离结肠系膜直至肠系膜上动脉（SMA），彻底暴露结肠供应血管清扫淋巴结。
1.3观察指标 （1）手术质量评估：采用West等[10]分级系统评价手术质量。A级固有肌层面：仅切除少量结肠系膜，轴向最近切缘到肠壁固有肌层；B级结肠系膜内层面：不规则切除部分结肠系膜，轴向最近切缘超过肠壁固有肌层；C级结肠系膜层面：完整切除结肠系膜，系膜脏层完整光滑，供养血管高位结扎（2）手术及术后恢复指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫范围、淋巴结清扫数量、标本长度；术后恢复情况：排气时间、术后进食流质时间、术后住院天数、术后并发症。
1.4 统计学方法 应用SPSS for Windows 15.0软件包进行统计分析。计量资料以中位数（全距）表示。计数资料以率表示。
2 、结果
2.1临床病理检查结果 盲肠癌7例，升结肠癌10例，结肠肝曲癌18例。低分化腺癌7例，中分化腺癌20例，高分化腺癌4例，腺癌合并黏液腺癌3例，印戒细胞癌1例。术后UICC病理分期:Ⅱ期15例；Ⅲ期20例。
2.2手术质量分级 按照手术质量等级判定系统判定C级33例,完整切除结肠系膜及供养血管高位结扎，标本见图5，其中2例因打开回结肠血管下缘结肠系膜脏层过多而存在1cm系膜缺损，手术质量判定为B级。
2.3淋巴结清扫 手术切除标本长度为（18.32 ± 8.26）cm。清扫淋巴结数19（15~25）枚，III期病人系膜根部淋巴结阳性5例（25％）； 18例结肠肝曲癌行第6组淋巴结清扫阳性3例（17％），胃大弯侧胃网膜淋巴结阳性1例（5.5％）。
2.4 手术相关情况 全组无手术死亡病例,无中转病例。手术时间2.5（2~4）h，术中出血80（50~300）mL。术后使用止痛药物（杜冷丁）10例。
2.5 术后恢复 术后肠道排气时间2（1~4）d，恢复流质饮食时间3（3~5）d，术后下床活动时间3 （2~7）d，住院时间12（6~20）d。
2.6 手术并发症 发生并发症3例（8.6％），术后肺部感染1例，出血1例，乳糜漏1例，均对症治疗后好转。无死亡病例。
3、讨论
3.1 CME的理论基础与疗效 1982 Heald[11]报告的全直肠系膜切除（total mesorectal excision, TME）与1986年 Quirke等[12]报告的环周切缘（circumferential resection margin, CRM）是当代直肠癌手术的两大革命性进展，成为直肠癌手术的规范化手术方式，显著降低了直肠癌局部复发率，改善了预后。然而结肠癌手术尚缺乏规范化标准。TME强调锐性分离脏层与壁层筋膜，保证脏层筋膜完整，以保证完整切除区域淋巴结。胚胎解剖学研究认为，脏层、壁层筋膜同样延伸至整个结肠，覆盖乙状结肠、降结肠，直至胰后，包含十二指肠、胰头及整个右半结肠，呈“信封样”覆盖结肠系膜[3]。基于“信封”理论，2009年德国Hohenburger等提出完整结肠系膜切除（CME）作为结肠癌规范化手术的理念。该课题组对1438例结肠癌病人进行研究发现，CME切除标本更符合肿瘤学特点，CME可降低5年局部复发率，提高5年肿瘤相关存活率[3]。因此，CME与TME是一脉相承，相互补充的，CME是TME的延伸与发展。
3.2腹腔镜CME的要点与难点
3.2.1手术入路选择 实现CME有两种手术入路，即外周入路（lateral access）与中间入路（medial access）。传统开腹手术多采用外周入路，先游离右半结肠，将覆盖胰腺及系膜的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织的壁层腹膜锐性分离，直至肠系膜上动脉，暴露结肠供应血管。而腹腔镜下CME的手术入路尚无文献报道。本组病例均采用中间手术入路成功实现CME。以回结肠血管解剖投影为起步点[13]，沿肠系膜上静脉为主线解剖血管，进而进入天然外科平面，直至结肠侧腹膜返折，随后行中央根部离断结肠血管，达到完整切除整个结肠系膜。两种手术入路的区别主要是前者先游离结肠再分离结扎血管根部，操作相对容易，后者则是先分离结扎血管再分离肠段，更加符合肿瘤根治原则。我们认为，由中间入路更符合“肿瘤无接触”原则并且便于腹腔镜下进行右半结肠CME手术。
3.2.2技术要点与难点 目前各国学者对结肠癌手术质量的评价缺乏共识。2005年Guillou等[14]提出依据切除结肠标本病理学表现进行手术质量分级：固有肌层面（差），结肠系膜内层面（良），结肠系膜层面（优）。West等[10]回顾性分析399例结肠癌病人接受不同质量手术的预后情况，发现接受结肠系膜层面手术的病人总生存期显著长于其他手术质量组。因此CME是一种最高级别质量的手术方式，更强调解剖层面的寻找、维持及淋巴清扫的彻底。本组35例中，手术质量C级33例，B级2例，提示腹腔镜下能在技术层面实现CME。其技术要点与难点有哪些？我们认为：（1）可采用超声刀打开肠系膜上静脉血管鞘，便于Told筋膜与肾前筋膜间无血管平面的正确寻找，有效避免层次过浅进入结肠系膜导致出血及系膜缺损，层次过深而损伤后腹膜输尿管等重要脏器；便于从根部寻找结肠供血血管，从而实现精准根部结扎，清扫中央组淋巴结。（2）血管解剖时需将超声刀头工作面远离血管，采用非工作面靠血管，可有效避免肠系膜上血管等重要血管的损伤而导致大出血。（3）术中第一助手需将结肠系膜扇形展开，保持一定张力，并根据需要调整牵引位置，可有效克服腹腔镜手术对抗牵引不如开放手术的不足。（4）相对固定的手术组及系统的技术培训可缩短腹腔镜CME的学习曲线。
3.3 CME与D3根治术 CME是一种新的手术方式还是一种新的概念？Heald 提出TME概念前，此手术方式已经存在并开展。但TME概念的提出为直肠癌根治术提供了肿瘤外科学与胚胎解剖学的理论依据，使手术得到空前的规范化并得到全球推广应用。与传统右半结肠癌D3根治术相比，CME更加强调：（1）沿肿瘤引流血管根部解剖最大限度清扫淋巴结；（2）寻找并维持胚胎解剖学外科平面，保证脏层筋膜光滑、完整无缺损。（3）依据结肠供血血管的走行，切除范围更大。应该说CME是传统根治术在理论上、实践上的革新与升华。而CME是否增加手术并发症？本组并发症为8.6％，均行非手术治疗后好转，无死亡病例，与Hohenburger研究结果一致，提示CME具有安全性。然而，相对于传统D3根治术，CME手术是否改善结肠癌5年存活率及预后尚需更多高级别循证医学证据支持。
迄今，结肠癌手术未有革命性的理论与实践进展，CME在胚胎解剖学与肿瘤外科学的基础上为右半结肠癌根治术提出了新的理念，有望成为规范化手术方式，重复TME历史。中间入路腹腔镜CME技术上可行，是否改善远期疗效有待RCT研究证实。
