传统的针对累及主动脉弓的B型主动脉夹层分离的外科手术策略是替换主动脉弓远端和降主动脉，往往需要深低温停循环或股动静脉转流，手术复杂，并引起一定并发症[1]。近年主动脉腔内隔离技术广泛用于B型主动脉夹层分离[1,2]，和传统手术相比手术死亡率并发症发生率明显下降。杂交技术（hybrid），即联合主动脉弓上分支血管旁路手术和主动脉腔内治疗技术[3,4]，为治疗累及主动脉弓的B型夹层开辟了一条简单、安全、有效的新方法。本文总结我科近一年开展杂交手术治疗累及主动脉弓的B型夹层的经验和短期随访结果。
1、资料与方法
本科于2009年12月至2010年9月共收治B型急性主动脉夹层分离10例，其中3例累及主动脉弓部。患者均为男性，平均年龄42.3±11.2（28-56）岁。2例累及Z3区近左锁骨下动脉根部，1例累及Z2区（见图1）。2例既往有高血压多年， 1例有慢性肾功能不全，肾性高血压多年，入院前已间断性腹腔透析治疗。3例患者入院后经主动脉CTA检查明确诊断为急性主动脉夹层分离B型，心电图显示左室高电压改变，胸片示上纵隔影增宽、心脏超声未见明显改变。3例患者均行脑血管CTA, 提示 willis环及左右基底动脉交通良好。
图1主动脉弓部分区：Z0区包括升主动脉至无名动脉开口远端，Z1区包括无名动脉开口远端至左颈总动脉开口远端，Z2区包括左颈总动脉开口远端至左锁骨下动脉开口远端，Z3区包括左锁骨下动脉开口远端2cm的降主动脉，Z4区包括左锁骨下动脉开口远端2cm以下的降主动脉。
所有患者完善术前准备后实施分期的杂交手术。一期行头臂干旁路手术：手术在全麻、脑血氧监测下进行，其中2例行左颈总动脉（LCCA）和左锁骨下动脉（LSA）旁路术，分别在左胸锁乳突肌内侧和左锁骨下做小切口，分别暴露LCCA及LSA，侧壁钳夹LSA，纵形切开，用5-0 聚丙烯缝线将8mm人造血管（Hemashiled, Boston Scientific Co., USA）与LSA做端侧吻合，然后将人造血管另一端于锁骨后穿越至左颈部，在胸锁乳突肌后方同法将人造血管与LCCA行端侧吻合。手术全过程中脑血氧（INVOS cerebral oximeter 5100B，Smanetic Corporation，USA）监测，无明显改变。术后四日行二期主动脉腔内隔离手术：全麻，股动脉穿刺，DSA引导下行腔内修复术，选用Hercules直管型覆膜支架（上海微创医疗器械有限公司）30-34 X160mm ，术中行选择性桥血管造影及CTA检查示LSA至 LCCA桥血管通畅，近端锚定点位于LSA下方，覆膜支架打开后完全覆盖LSA开口（见图2B）。
另1例行升主动脉和LSA、LCCA旁路术：第二肋间横断胸骨，保留右侧乳内动脉，切断并缝扎左侧乳内动脉，分离胸腺，无名静脉等，充分暴露升主动脉、无名动脉、LSA、LCCA，侧壁钳夹LSA, 用5-0 聚丙烯缝线将 8mm人造血管与LSA端侧吻合，同法将另一根8mm人造血管与LCCA端侧吻合，侧壁钳部分阻断升主动脉，用4-0 聚丙烯缝线分别将两人造血管近端吻合于升主动脉壁。术中全程脑血氧监测未见明显变化。手术后3日行二期主动脉腔内隔离手术,术中升主动脉造影见桥血管通畅，近端锚定点定位于Z1、Z2交界，前端裸支架已达Z0区，支架腹膜部分完全覆盖LSA，部分覆盖LCCA（见如图3）。
2、 结果
所有病例术后恢复良好，住院时间17天（12～25）。在早期随访中，1例因术前有慢性肾功能不全，考虑碘造影剂对肾脏的毒副作用，仅于术后半年行CTA复查，其余2例分别于术后1、3、6、9月行主动脉CTA复查，其结果显示腔内支架均未移位，无内漏发生。2例患者旁路桥血管位于颈部，用血管Doppler监测桥血管峰值流速(PSV)，结果满意，1例桥血管位于胸腔内，无法测得流量。1例于二期手术后出现左上肢麻木，不排除臂丛神经损伤可能，甲钴胺和呋喃硫胺治疗2周后症状缓解。
3、讨论
胸主动脉腔内修复术（TEVAR）近年来发展迅猛，尤其是对B型主动脉夹层分离患者几乎成为常规治疗，与传统手术治疗相比，避免了开胸、体外循环、深低温等的创伤，可以降低手术的死亡率。Bavaria等对比研究报道TEVAR的死亡率是2％，术后并发症发生率是3％，而传统手术治疗的死亡率是 11％，术后并发症的发生率15％，认为TEVAR治疗B型主动脉夹层的治疗更加安全、有效[1]。但B型夹层的破口多位于降主动脉起始段，往往累及主动脉弓部，在此情况下近端锚定区（P LZ）的长度不够充分直接导致支架附着区内漏（I型内漏）的高发生率， I型内漏是导致腔内治疗后动脉瘤破裂的主要原因[5]，而弓上血管旁路术可以扩大近端锚定范围，减少了I型内漏的发生可能[6]。目前弓部血管旁路术多种多样，但目的只有一个，即扩大近端锚定范围，减少TEVAR的并发症。最佳的锚定区的长度仍有争议，但目前多数研究认为在1-2cm以上[7,8], 经弓上血管旁路术处理后，锚定区在原来的基础上至少增加2cm。近端锚定部位的选择决定了主动脉弓上分支血管旁路术方式，仅仅需要覆盖Z2或Z3区的主动脉夹层，只需行左颈总动脉或升主动脉至左锁骨下动脉旁路，而需覆盖Z0或Z1区域的主动脉夹层，术前需行至少两分支的转流，这种方法也称弓部的去分支化（supra-aortic debranching）[9,10,11]，如图4所示。弓上血管的旁路手术入路，最简便的方法便是颈部做切口完成手术。这样一方面避免开胸，减少了胸腔并发症的发生，另一方面可减少出血，缩短恢复时间。甚至有学者报道在局部麻醉下完成左右颈总动脉的旁路术[12]。除颈部切口外，胸骨正中切口以及横断胸骨切口、L型左侧半胸骨切口等也可很好的暴露主动脉弓，尤其是二支以上的弓上分支需行旁路术时，可以减少周围神经血管的损伤。[13,14,15]
左锁骨下动脉（LSA）[ZQ1]封闭是否会造成患者上肢缺血、脑血管意外及脊髓缺血的问题还有争议。Rizvi AZ等通过对51个研究的荟萃分析认为LSA封闭后可能造成以上并发症的可能性很低[16]。Kotelis D等通过回顾性分析认为选择性的行LSA旁路术可以减少以上并发症，选择指证是：a、左手优势的，b、左侧椎动脉优势型，c、右侧椎动脉发育不良或后天引起的狭窄甚至阻塞，d、左乳动脉优势，e、左上肢动脉有永久性动静脉造瘘的患者（血液透析患者）皆是行左锁骨下－左颈总动脉旁路的强烈适应征[17]。美国血管外科学会指南认为：如果患者行TEVAR术时需要封闭LSA，尽管没有强的循证医学证据（GRADE 2, level C）但还是建议术前行旁路术[18]。本组3例患者均行左锁骨下动脉旁路术。
杂交技术治疗累及主动脉弓的B型夹层时，需部分或完全阻断头臂干，而willis环的变异率有50％之高[19]，因此，术前应行脑血管CTA检查，明确左右脑血管侧枝循环良好，避免术中脑缺氧引起围术期未发生脑血管意外、偏瘫等。许多临床报告已证实术中使用近红外脑血氧监测仪（NIRS）严密监测脑血氧可以减少心血管手术脑卒中、缺血性脑病的发生,尤其是大血管手术[20,21,22]。如果术中发生脑缺氧，则应放置腔内分流管[23]，预防脑缺血。通过以上措施，杂交手术的神经系统并发征远低于传统的“象鼻手术”[24]。
4、 结论
杂交技术是治疗B型主动脉夹层累及主动脉弓的简单、安全、有效的新方法。弓上血管的转流方式需依所锚定区范围而定，更优化的转流方式、手术入路尚需进一步研究，远期效果需进一步随访。
