硬膜外和硬膜内释放治疗急性腰椎间盘突出症的方法

　　腰椎间盘突出症（ lumbar intervertebral disc herniation LIDH ）是骨科的常见病、多发病，中医学属“腰腿痛”、“痹证”等范畴。腰椎间盘突出症又称“腰椎间盘纤维环破裂症”，是由于腰椎间盘的退行性病变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，椎间盘纤维环破裂使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫神经根或脊髓而引起腰痛和一系列神经压迫症状的一种病症。它是临床常见的腰腿痛疾病之一，好发于30-50岁之间的青壮年，严重影响患者的生活和工作质量。患者急性期腰腿痛十分严重， 传统的保守治疗包括腰椎牵引、局部按摩、理疗针灸等，但疗程长，疗效缓慢，开放手术风险较大，术后恢复时间长，笔者通过多年的临床探索，自2004年5月至2009年8月采用椎管内外联合松解、中西医结合微创疗法治疗本病，收到了较满意的效果。
　　1、临床资料
　　（1）一般资料
　　本组68例患者，来源于我院2004年5月至2009年8月住院患者，其中男23例，女45例；年龄38-81岁，平均52岁。均有临床症状、体征，通过CT扫描或MRI检查确诊为腰椎间盘突出症。单间盘突出62例，2个间盘突出6例。L3/4节段5个、L4/5节段36个，L5/S1节段33个，共74个椎间盘。病程为3个月-3年半，平均11个月。经非手术治疗3个月效果欠佳或无效，或症状反复发作。入院时表现为急性神经根炎的症状，即腰痛伴下肢放射痛，下肢麻木无力，腰部活动受限，行走困难。将患者随机分为治疗组和对照组，治疗组36例，对照组32例。经统计学检验组间无明显差异。
　　（2）诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则（2002）》及1995年实施的《中医病症诊断疗效标准》拟定：
　　（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
　　（2）常发生于青壮年。
　　（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
　　（4）脊柱侧弯，腰部生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。
　　（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验（+），膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
　　（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
　　（3）病例纳入标准：
　　①  临床诊断明确、保守治疗3个月无效的慢性腰椎间盘突出症；
　　②  急性和亚急性腰椎间盘突出症；
　　③  侧型和极外侧型腰椎间盘突出症（PLID）；
　　④  合并轻度骨性椎管狭窄但未出现神经卡压和马尾神经综合征。
　　（4）病例排除标准：
　　①合并骨性椎管狭窄并出现神经卡压和马尾神经综合征；
　　②严重的双侧侧隐窝狭窄或病变同侧侧隐窝狭窄；
　　③腰椎间盘突出症已出现脊髓变性或瘫痪者；
　　④有严重药物过敏史；
　　⑤严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结核、重症糖尿病者；
　　⑤孕妇及14岁以下的儿童；
　　⑥患者对治疗存在明显的忧虑。
　　2、治疗方法
　　（1）设备：透视定位采用荷兰PHILIPS BV-25C型臂X光机，穿刺针选择16号15 cm长静脉留置针，胶原酶为上海味邦乔源医药科技有限公司生产的注射用胶原酶，600U/支。针刀采用北京华夏针刀医疗器械厂生产的汉章针刀。
　　（2）治疗组治疗步骤：
　　第1步 在患者入院初期，采用急则治标的方法，应用针刀松解术进行椎管外松解，针刀松解部位选在腰部压痛点，如关节突关节、横突间、棘突间等；臀部压痛点，如梨状肌卡压点、臀上皮神经卡压点进行纵形切割剥离。
　　第2步 针刀松解术后一周行椎管内松解即腰椎间盘胶原酶化学溶解术（collagenase chemonucleolysis， CCNL），采用椎间盘外注射法，方法是：患者俯卧位，下腹部垫枕。采用局部麻醉加监护，穿刺进针点应选在距棘突旁8-11厘米处，呈约45°-60°角向内下进入，到达椎间孔内突出的椎间盘外，检查注入空气无阻力，C型臂检查针头位置良好，然后抽取2％利多卡因加地塞米松5mg至4ml，注入椎间孔内，10分钟后再测定双下肢的感觉和肌力，如无延迟性脊髓麻醉表现，说明针头未进入蛛网膜腔。将1200 U注射用胶原酶溶于4 ml生理盐水向椎间孔内缓慢注入。观察10分钟，无不良反应，拔出穿刺针，针孔用创可贴覆盖，术毕。术后患侧卧位卧床6-8小时后可允许患者带腰围下地行走。
　　（3）对照组的操作方法同治疗组的第2步。
　　3、结果
　　（1）疗效评定标准：
　　根据改良JOA下腰痛评分标准（29分法）。根据视觉模拟疼痛VAS评分表评估术后疼痛缓解程度。
　　日本骨科学会（JOA）1984年制定的腰腿痛疗效标准（29分法），即正常总分29分，具体如下：
　　①自觉症状9分：a腰痛-3分，b下肢疼痛兼麻木-3分，c步行能力下降-3分；
　　②体征6分：a直腿抬高试验阳性-2分，b感觉障碍-2分，c肌力下降-2分；
　　③日常生活能力14分：a翻身受限-2分，b站立受限-2分，c洗刷不便-2分，d向前弯腰受限-2分，e坐不能超过1小时-2分，f不能持重物-2分，g行走受限-2分；
　　④膀胱功能：a正常0分，b轻度排尿困难-3分，c中重度排尿困难-6分。
　　疼痛程度采用视觉模拟量表 （Visual analogue scales，VAS）表示。（VAS：0-10，0为无痛，10为最痛）
　　改善率=（术后评分-术前评分/29-术前评分）×100％
　　改善率达75％-100％为优；50％-74％为良；25％-49％为可；0-24％为差；优+良为优良率。
　　（2）统计学分析
　　应用SPSS 12.0统计学分析软件分析随访结果。采用配对t检验对比术前、术后的JOA评分、VAS评分，进行分析，P<0.05认为有显著性差异。
　　（3）随访方式
　　建立随访卡，内容包括患者姓名、年龄、住址、电话、病史、术前症状、体征、影像学描述及术后的变化记录。方式有复诊、电话或书信询问等。本组68例患者均获随访，失访1例。
　　（4）疗效评定结果
　　本组患者平均随访11.2个月（6个月至2年）。术前JOA评分于术前1d评定；近期疗效于出院前（约术后2周）评定；中期疗效以随访6个月患者进行评定， 并计算术后改善率和优良率。经统计学分析得出：
　　1）术后近期改善率和优良率治疗组明显高于对照组（P<0.01）；
　　2）术后中期JOA评分组间无统计学差异；
　　3）术后中期与近期JOA评分比较， 治疗组和对照组均有提高（P<0.001） 。
　　4、讨论
　　腰椎间盘突出症急性发作时疼痛比较剧烈，沿坐骨神经通路放射，咳嗽或用力大小便时可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。西医认为腰椎间盘突出症多由外伤、闪挫引起纤维破裂。髓核冲破纤维环向侧后方膨出或突出，引起神经根、马尾神经的压迫症状。中医认为是由风寒湿及外伤等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所致。其症状多为腰部经脉、经筋、络脉的病损所致，多浮居于足太阳膀胱经。《诸病源候论？腰腿疼痛候》说：“肾气不足，受风邪之所为也。劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”可见外伤及风寒湿邪是导致椎间盘突出的外因。
　　目前腰椎间盘突出症的治疗方法可分为3种：保守治疗、微创介入治疗和手术治疗。传统的后路全、半椎板切除摘除椎间盘髓核手术对腰椎三柱结构的完整性有不同程度的损害，对腰椎稳定性有一定影响。外科微创治疗腰椎间盘突出症解决了这一问题。它的历史可以追溯到1963年化学溶核术的发明。微创介入技术在外科亚学科包括脊柱外科上越来越流行，其核心在于减少医源性损伤的同时获得同开放手术一样的疗效。化学溶解术属于发展较早的治疗腰椎间盘突出症的微创介入方法之一。
　　胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，全称胶原蛋白酶，能有效地溶解髓核和纤维环中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原，将胶原酶注射到椎间盘突出的靶点部位，利用胶原酶对椎间盘中胶原组织的特异性溶解作用，将胶原降解为多肽以及相关的氨基酸，最终被血浆中和吸收，从而使腰椎间盘的体积逐渐缩小，减轻或解除了其对神经组织的刺激或压迫，起到了椎管内松解的作用。其治疗的基本要求是：“药达病所，酶达底物”。只要严格选择适应症，根据病情制定个性化的治疗方案，积极预防并发症和注重术后处理和康复指导，胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症是安全有效的 。 目前国内外胶原酶注射方法分为椎间盘内和盘外注射两种。盘内注射药液集中，溶解彻底，但适应症狭窄，术后疼痛剧烈，后期往往出现脊柱失稳，术后恢复期长。因此国内多采用盘外注射。根据文献报道，手术摘除与化学溶盘术治疗腰椎间盘突出症疗效几乎相等。
　　许多切除突出椎间盘的患者术后仍有残余的疼痛，越来越多的研究表明，突出髓核的压迫不是引起疼痛的唯一原因。椎旁组织改变（包括退变）导致的脊柱生理结构的改变及生物力学的改变，即椎管外的病变，是导致腰椎间盘突出症的重要因素。失去由脊柱周围肌肉韧带等的外源性稳定，脊柱就不能维持其正常功能。因此，肌肉的力学关系失调，既是腰部功能失调的原因，又是它的病理结果。小针刀就是针对椎管外失衡的力学关系，对局部粘连疤痕等具体病灶进行松解、剥离和切割，松解劳损和痉挛的肌群、韧带及小关节，恢复脊柱力学平衡，解除腰椎软组织的粘连和痉挛，减轻其对神经根的压迫 ，疏通经脉，行气活血，从而建立新的动态平衡。因此本法突破了传统西医骨科只重视椎管内减压松解的观念，借鉴了中医的整体观念思想。
　　因此，笔者采用椎管内外联合松解、中西医结合微创疗法治疗本病，既可调节脊柱周围肌肉组织的功能失调，松解劳损和痉挛的肌群，又可以溶解缩小突出的椎间盘，解除了其对椎管内神经组织的刺激或压迫，起到了椎管内外松解的作用，从统计结果可以看出较单纯采用腰椎间盘胶原酶化学溶解术治疗本病见效快。本法应用于临床，可明显缩短疗程，迅速缓解症状，起到内外兼顾、标本兼治的作用。且创伤小，安全性高，操作简便，易于患者接受，易于在基层医院推广。