鼻内镜手术是治疗鼻-鼻窦炎的有效方法，但对鼻-鼻窦炎术后症状的转归规律缺乏进一步的了解，以往的研究注重医生的检查发现的结果，诸如CT、鼻内镜等，而忽视了患者对症状的自我评价。本研究以鼻窦炎常见的5个症状的患者自主评分为依据，分析鼻内镜手术后鼻窦炎各个症状的转归规律，以指导术后随访工作。上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻喉科陈东
1. 资料与方法
1.1临床资料：
对2003年1月至2005年10月鼻内镜手术后在鼻内镜专科门诊复诊的鼻窦炎患者，符合本次统计要求的共187例，其中男性94例，女性93例；最小12岁，最大88岁，平均47.8岁；单侧26例，双侧161例。按“海口标准”[1]诊断为Ⅰ型1期3例，Ⅰ型2期5例，Ⅰ型3期10例；Ⅱ型1期37例，Ⅱ型2期74例，Ⅱ型3期40例；Ⅲ型18例。
1.2方法：
自主评分法：由患者根据自身症状的严重程度，在一条无标记线上做出标记，一端为0分，说明无此症状，另一端为10分表示严重。根据患者所做标记的位点测出数值，表示此症状的严重程度。每个患者分别在①面部疼痛或胀满感、②头痛、③鼻阻塞、④流涕、⑤嗅觉障碍5个症状方面进行自主评分。
随访要求：术后前4周每周一次，以后每2周一次，3月后每月一次，半年后视情况复诊。所有病例在术前，复诊病例分别在术后2周、1月、3月、6月进行自主评分，记录并计算术后各个时间段症状改善值，将半年内坚持复诊的归为随访组共150例，术后6个月内复诊次数少于5次（但有术后3月评分）的归为对照组，共37例。
2. 结果：
2.1流涕、面部疼痛（胀感）和嗅觉障碍症状转归良好，相邻时间段的症状改善差异有显著性意义（p<0.05），头痛、鼻阻塞症状在术后1月起，改善不再明显（p>0.05）。
表1：自主评分均值的转归和相邻时间段间的检验结果（X±s）
面部疼痛或胀满感
t值
p值
流涕
t值
p值
嗅觉障碍
t值
p值
2周
0.28±0.19
0.51±0.34
0.46±0.43
1月
1.40±0.66
19.9726
0.0000
0.93±0.63
7.1854
0.0000
0.95±0.69
7.3815
0.0000
3月
1.74±0.77
4.1040
0.0001
1.49±0.59
7.9462
0.0000
1.4±0.81
5.1796
0.0000
半年
2.06±1.12
2.8836
0.0042
1.75±0.71
3.4495
0.0006
2.06±1.23
5.4886
0.0000
头痛
t值
p值
鼻阻塞
t值
p值
2周
1.18±0.56
4.69±1.37
1月
1.71±0.87
6.2738
0.0000
5.53±0.97
6.1287
0.0000
3月
1.84±0.62
1.4903
0.1372
5.50±1.07
-0.2544
0.7994
半年
1.88±0.93
0.4383
0.6615
5.34±1.11
-1.2710
0.2047
2.2术后3月症状改善值两组对照，除流涕症状外，其余差异均有显著性意义（p<0.05）。
表2：术后3月症状改善值两组对照的检验结果（X±s）
面部疼痛或胀满感
头痛
鼻阻塞
流涕
嗅觉障碍
随访组
(150例)
对照组
(37例)
随访组
(150例)
对照组
(37例)
随访组
(150例)
对照组
(37例)
随访组
(150例)
对照组
(37例)
随访组
(150例)
对照组
(37例)
改善值
1.74±0.77
1.17±0.71
1.84±0.62
1.03±0.77
5.50±1.07
4.29±1.17
1.49±0.59
1.41±0.71
1.40±0.81
1.04±0.83
t值
4.0929
6.7669
6.0469
0.7086
2.4096
p值
0.0001
0.0000
0.0000
0.4795
0.0170
2.3复发情况，随访组（2/150），对照组（7/37），行χ2检验，两组有显著性差异（P<0.05）。
表3：两组复发率对照 (n，%)
例数
复发数
%
随访组
150
2
1.33
对照组
37
7
18.92
χ2（Yates校正法）=16.3801, P=0.0001
2.4术后术腔出现芽孢或囊泡是鼻-鼻窦炎术后复发的病理基础，我们对不同临床分型术后术腔出现芽孢或囊泡的例数行χ2检验统计分析，三个临床分型间差异有显著性意义（P<0.05）。
表4：不同临床分型术后术腔出现芽孢或囊泡的对照 (n，%)
分型分期
例数
出现芽孢或囊泡
%
Ⅰ型
18
1
5.56
Ⅱ型
151
47
31.13
Ⅲ型
18
10
55.56
总计
187
58
31.02
χ2 =10.5204 , P = 0.0052
3.讨论
3.1鼻-鼻窦炎的症状多种多样，国内目前的研究尚局限于“1997年海口的诊断和疗效评定标准”[1]，但临床工作中发现仅依次为依据尚不够完整和科学。自主评分这种主要针对自主感觉症状的评价方法，早先主要应用于精神学科，在本世纪初国外学者[2-4]开始将其引入到对鼻-鼻窦炎的症状评价中来。这种评分方法能更好地反映患者对鼻-鼻窦炎主要症状的真实感受，比仅依靠CT或内镜的检查结果判断手术疗效显得评判更合理、更人性化，同时，数字化的评分有利于进行科学统计。
3.2本组研究将鼻-鼻窦炎的各种症状中筛选出最主要的5个症状进行自主评分，通过对各组评分进行分析来了解鼻-鼻窦炎的症状在鼻内镜手术后的转归情况。
面部疼痛或胀满感主要是因窦腔内积脓引起，而这种积脓又往往是窦口黏膜肿胀、鼻息肉或解剖异常造成，鼻内镜手术清除病灶后此症状的改善效果较为理想，术后3月症状改善值达1.74±0.77，整个转归过程基本无反复，且每个阶段的评分前后对照统计差异均有显著性意义。术后半年症状进一步改善值达2.06±1.12。
头痛常因窦腔积脓或闭塞，以及鼻中隔的高位偏曲引起，鼻内镜手术后大多数此症状能有改善，统计分析发现，术后1月时症状改善最明显，以后各阶段评分差异无显著性意义。
鼻塞是鼻-鼻窦炎最为明显的症状，本组研究术前评分均值达7.81±1.12为最高证明了这一点。尽管症状最为明显但手术效果也是最好，术后2周改善值达4.69±1.37，术后1月改善达到高峰。值得注意的是术后3月和6月时症状有轻度反弹，这可能和这一时期部分病例术腔出现疤痕化或鼻腔黏膜代偿性增生有关。
流涕的原因很多，可能与窦腔的感染有关，也可能与变态反应有关，或者两者都涉及，鼻窦内镜手术是通过改变鼻腔鼻窦的解剖关系来恢复鼻-鼻窦的生理功能的，因此手术本身不可能直接克服感染，更不可能改变引起变态反应的免疫机制[5]。Francois Lavigne[6]等认为鼻窦内镜手术破坏了筛窦的解剖结构同时使筛窦黏膜接触到更多的过敏源，是部分病人手术后流涕症状改善不明显的原因。本研究发现流涕症状在各评分阶段均有改善，但程度不及其他症状。随访过程中如出现流脓涕症状，应及时使用抗生素，以减少脓涕对窦腔黏膜的刺激。
慢性鼻-鼻窦炎嗅觉减退的病理基础主要以嗅细胞减少、嗅上皮萎缩、呼吸上皮化生为基础,随着病程加重，嗅上皮病理学变化从轻到重，其分型与嗅黏膜病理学变化显著相关[7]，是鼻-鼻窦炎治疗的难点。本组研究发现其转归的过程与流涕症状的转归相似，可能与手术无法直接改变其病理基础有关，鼻内镜手术仅可能对因嗅区机械性阻塞引起的嗅觉减退有较直接的效果[8]。
3.3术后积极随访对慢性鼻-鼻窦炎症状的转归有重要意义。本组研究视随访情况将187个病例分为随访组和对照组，对术后3月时的5个症状改善值进行了对比分析发现，除了流涕，其他症状的改善值统计差异均有显著性意义。同时对两组病例的复发率进行统计分析，X2=20.0348, P<0.001，统计学差异有显著性意义，这些研究表明提示积极合理的术后处理和治疗，不仅是提高内镜鼻窦手术疗效的重要手段，同时也是减少鼻窦炎复发的关键，这和Eng n Dursun[9]等学者的观点一致。有临床研究结果表明，肾上腺皮质激素可使鼻息肉体积变小，甚至消失，术后应用可延迟或防止息肉复发[10]，但严重的变态反应性鼻-鼻窦炎和鼻息肉病的复发有时很难控制，本组研究随访组中复发2例就为鼻息肉病。
3.4鼻内镜手术后3周至3月，筛窦、额隐窝周围的黏膜缺损处开始出现囊泡或芽孢等“去黏膜化反应”，囊泡为黏膜腺体分泌旺盛所至，芽孢是裸露骨面上的肉芽样生长，这些都是形成早期息肉的基础，不及时干预极易出现鼻窦炎的短期复发，故此阶段的随访处理尤为重要。本组研究中发现，术后术腔出现芽孢、囊泡多见于临床分型Ⅱ型以上的患者，这可能与手术范围涉及较多窦腔有关，我们体会术中尽量开放病变窦口，且保留窦腔内正常黏膜，是减少术后术腔出现芽孢、囊泡的关键。鼻腔使用类固醇激素能有效地抑制血管活性介质的释放，降低鼻黏膜血管的通透性，减轻组织水肿，可减少囊泡或芽孢的发生。这一数据同时也提醒我们，对临床分型Ⅱ型以上的患者，更应密切随访，积极治疗。
参考文献
１．中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会．慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口)，中华耳鼻咽喉科杂志，1998；33（3）：134.
２．Passali D, Bernstein JM, Passali FM,et al. Treatment of recurrent chronic hyperplastic sinusitis with nasal polyposis[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129(6):656-659.
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４．Bhattacharyya N. Symptom outcomes after endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 ,130(3):329-333.
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８．Wolfensberger M, Hummel T. Anti-inflammatory and surgical therapy of olfactory disorders related to sino-nasal disease[J]. Chem Senses. 2002 ,27(7):617-622.
９．Eng n Dursun, Hakan Korkmaz, Eryilmaz, et al. Clinical predictors of long-term success after endoscopic sinus surgery[J]. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 2003;129(5):526-531
１０． Hamilos D L，Thawley S E，Kramper M A,et al. Effect of intranasal fluficasone on cellular infiltration, endothelial adhesion molecule expression，and proinfiammatory cytokine m RNA in nasal polyps.J Allergy Clin Immunol， 1999， 103 : 79-87.
