缺陷多动障碍合并抽动障碍的诊断和药物治疗

　　摘要：约有7％～14.4％的注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorer ADHD)患儿同时合并患有抽动障碍(Tourette disorer TD)。两病共患易导致临床诊断混淆、药物治疗矛盾、疗效受限。患儿行为问题更为突出、社会适应能力低下。是不容忽视的临床问题。本文就两病共患的诊断和药物治疗问题作一概述和讨论。
　　注意缺陷多动障碍（Attention deficit hyper activity disorer ADHD）患儿常同时合并患有抽动障碍（Tourette disorer TD）。Spencer研究显示7％的ADHD 儿童可同时合并抽动障碍。国内报导的ADHD与TD的共病率达14.4％。ADHD共患病的存在易导致临床诊断混淆、药物治疗矛盾、疗效受限、患儿行为问题更为突出、社会适应能力低下。是不容忽视的临床问题。本文就ADHD合并TD的诊断和药物治疗问题作一概述和讨论。
　　1、注意缺陷多动障碍合并抽动障碍的诊断
　　依据与患儿、家长和老师诊断性会谈所收集到的临床资料，对同时符合DSM-Ⅳ（美国精神障碍疾病诊断与统计手册第4版）或ICD-10（国际疾病分类第10版）有关ADHD和TD诊断的分型、分类标准者，即可诊断两病共患。
　　由于行为障碍性疾病症状重叠现象较常见，而ADHD伴TD患儿通常大多是ADHD症状先于TD症状的出现。所以在疾病发生的时间上，TD症状一般晚于ADHD症状的发生。依此也可排除由于抽动障碍继发的注意力不集中和多动。少数患儿ADHD与TD症状也可同时出现。不少学者则将其视作是ADHD的一个亚型，而非两病共患。
　　部分ADHD儿童在予以中枢兴奋剂治疗中会出现抽动症状。但这大多是一过性的。继续用药抽动症状也并未加重。这仅仅是中枢兴奋剂治疗ADHD的副反应。应予ADHD和TD两病共患鉴别。
　　2、注意缺陷多动障碍合并抽动障碍的药物治疗
　　2．1、药物治疗上的矛盾性  中枢兴奋剂利他林、苯丙胺等治疗ADHD的疗效确切。约75％～90％的患儿服药后症状改善。它们是通过结合和阻止多巴胺转运体、促进多巴胺释放、抑制其再摄取、以及抑制单胺氧化酶的活性等途径来增加神经元突触间隙多巴胺和去甲肾上腺素等神经递质的浓度，从而起到治疗作用。但是由于中枢兴奋性的提高，约有15％～30％的ADHD患儿在治疗中会出现抽动症状。这样投用中枢兴奋剂治疗ADHD就存在可能加重或诱发抽动障碍的危险性。反之对ADHD与TD共患儿童在予中枢兴奋剂治疗的同时给予多巴胺受体阻滞剂氟哌啶醇、泰必剂等来控制其抽动症状时，也可能影响中枢兴奋剂对ADHD的治疗效果。
　　2．2、治疗药物的选择
　　ADHD易导致患儿学习困难和广泛的行为问题。而并存的抽动障碍对患儿的社会心理功能影响不大。故ADHD症状常较TD症状具有更大的损害性。笔者建议治疗药物的选择上可遵循以下原则。
　　2．2．1 、ADHD伴TD的类型为较轻的短暂性抽动者。其治疗药物以中枢兴奋剂为首选。以控制其ADHD症状为主。文献报导伴有抽动的ADHD予中枢兴奋剂治疗是安全的。通常仅在ADHD患儿长期或大剂量应用中枢兴奋剂时才可能诱发或加重易感个体的抽动症状。且这种影响大多是可逆的。而对于TD症状只要予以心理行为治疗。抽动症状也大多能减轻或不致加重。
　　2．2．2、对ADHD伴较重的抽动障碍，如较重的短暂性抽动、Tourette*s综合征等、药物选择上需二者兼顾。
　　对此类患儿，首先可选用小剂量中枢兴奋剂（如利他林）和常规剂量的多巴胺受体阻滞剂（如泰必利）合用。笔者多采用上学时让患儿服用小剂量利他林，而在放学后服用氟哌啶醇的方法，来叉开这二类药在体内最高药物浓度的时间，以尽可能地减轻这二类药合用时药效上的“拮抗作用”。结果也并未发现利他林会改变抽动症状的程度。ADHD和TD症状均获得一定的控制。
　　其次也可选用对ADHD和TD均有效的药物，如可乐定（Clomidine）。该药为а2受体激动剂，原作为降压药在临床应用。上世纪80年代后期发现其有治疗抽动障碍的作用。近来又发现其同时对ADHD有效。其作用机理尚不确切。该药可增加大脑觉醒度，减轻多动，改善冲动行为。但其增强注意力的作用不如利他林。对两病共患有临床对照研究显示：利他林与可乐定联合应用疗效优于单用可乐定治疗。但是可乐定嗜睡、过度镇静、口干、头痛、恶心、腹痛等副反应较常见。剂量较大时出现的头昏、共济失调和心率减慢、低血压等方面的副作用也限制了其推广应用。而新型а2受体激动剂胍呋辛（guanfacine）对ADHD并TD的治疗有效。尤其适用于年长儿童和成人患者。而心血管方面的副反应较可乐定小。
　　对有抑郁和焦虑症状的ADHD并TD患者，也可选用抗抑郁药物丙咪嗪类和氟哌啶醇联合治疗。由于丙咪嗪类药物心血管等方面的副作用明显、且长期用药治疗作用会明显下降。因而在儿童期慎用或少用。
　　2．2．3、两病共患治疗药物的进展
　　近年用于二病共患治疗药物的报导有洛菲西汀（Lofexidine）、培高利特（Pergolide）等。
　　盐酸洛菲西汀为а2受体激动剂与可乐定结构和作用相似。Niederhofer等报告：对44例混合型ADHD并TD患儿（男41例，女3例，平均年龄10.4岁）用洛菲西汀和安慰剂随机配对双盲试验，经8周的治疗，无论是ADHD症状的改善和抽动程度的减少都显示洛菲西汀优于安慰组。洛菲西汀治疗组有1例因药物镇静作用而终止了治疗。而洛菲西汀在低血压和心率减慢方面的副作用并未影响患儿的继续治疗。
　　多巴胺受体激动剂培高利特原主要用于左旋多巴治疗帕金森氏病时的辅助治疗。Gilbert等报导。用培高利特对57名7～17岁抽动症患儿，经随机双盲对照试验，显示其对抽动障碍的治疗是安全有效的，同时也能改善注意缺陷多动症状。
　　国内尚无上述药物儿童用药治疗两病共患的报导。
　　2．3、利他林用于两病共患时的注意要点
　　鉴于前述ADHD并TD在药物治疗上的矛盾性，在对两病共患予以中枢神经兴奋剂利他林时，无论是单独使用，还是与抗抽动障碍药物合用都应注意下列要点。
　　2．3．1、利他林应从小剂量开始使用  因为剂量过大可能在控制ADHD症状的同时加重抽动症状。故要从小剂量开始逐渐增加至“最佳剂量”。所谓“最佳剂量”是指能达到最大限度地控制ADHD症状而同时对抽动症状的影响降低在最低程度。一般每日利他林用量不超过0.3mg/Kg是安全的。
　　2．3．2、对两病共患者不适宜用长效中枢兴奋剂 利他林控释片专注达（Concerta），去甲肾上腺素再摄取抑制剂托莫西林（Atomonetine）和匹莫林（Pemoline）等长效中枢兴奋剂，在体内半衰期长，维持作用时间可达12小时。易在控制ADHD症状同时加重抽动症状，而使患儿难以坚持治疗。
　　2．3．3、作好定期随访  治疗期间应详细记录用药时间、剂量和副反应等。由于利他林短效制剂一次口服其维持作用时间仅为3～4小时，药效作用均是患儿在校时间。故老师反馈的服药前后患儿症状的变化常较家长诉述的更符合实际情况。要依据与患儿本人、家长和老师交流所获得的信息和Conners量表评分结果，综合分析判断,以评估是否需要调整利他林剂量。