甲状旁腺(中篇)：高危人群，提高警惕

　　甲状旁腺疾病的最佳诊断方法及流程
　　上篇中，笔者提出甲状旁腺不应再被忽视。对于大多数人而言，甲状旁腺还是一个陌生的名词，但是甲状旁腺功能亢进可导致的后果却可以十分严重，而且发病具有隐匿性，有的患者经历了十几年的误诊、漏诊历程，造成了难以挽回的损失。就病种而言，甲状旁腺疾病其实是比较简单的，常见的有甲状旁腺增生、腺瘤和囊肿，偶尔有少见的腺癌病例，它们都可以导致甲状旁腺功能亢进。如何快速发现、确定是否患有甲状旁腺功能亢进呢？笔者根据自己多年的研究心得在此介绍一下甲状旁腺功能亢进的最佳诊断方法和诊断流程，供有需求的患者参考，少走弯路。
　　一、甲状旁腺功能亢进诊断方法
　　1、功能状态测定：功能亢进意指患者血液中的甲状旁腺激素水平超过了正常范围的上限，并导致血液中的钙离子浓度升高和磷离子浓度降低，因此检测血液钙（Ca）、磷（P）浓度以及甲状旁腺激素（PTH）水平是诊断甲状旁腺功能亢进决定性的措施。钙、磷检测技术相当普及，二级医院即可测定，数小时内便可知晓结果。甲状旁腺激素放射免疫检测需要到三级医院，三天左右即可出结果。绝大多数情况下甲状旁腺增生或腺瘤是功能性的，患者血清甲状旁腺激素水平升高的，同时伴有血钙的不同程度升高。笔者认为，在健康检查（即通常讲的“体检”）相当普及的今天，在血液检查项目中增加甲状旁腺激素、钙、磷的检测对早期发现甲状旁腺功能亢进，保障患者健康是非常有价值的，过程非常简单，不增加患者任何痛苦。但是，也有罕见的甲状旁腺腺瘤或增生是无功能的，即不引起血清甲状旁腺激素增高，此种情形需要高频超声检查。
　　2、高频超声检查：95％的甲状旁腺位于甲状腺附近，因此颈部高频超声检查对甲状旁腺具有独特的诊断价值，其优势在X线CT和核磁共振成像之上，主要是因为高频超声的空间分辨力优越，对于2mm左右的微小病灶都能够检出。近年来，高频超声技术发展迅猛，相继出现了彩色多普勒高频超声、三维高频超声、造影高频超声、弹性高频超声等，对于深入了解甲状旁腺腺瘤、增生、囊肿等病理解剖学信息具有难以匹敌的作用。然而，有3％左右的甲状旁腺可异地生活，生长在纵隔腔内，与胸腺关系密切（二者的“祖先”为近亲）。还有罕见的病例，甲状旁腺可以生长在心包、胃壁、膀胱壁等“八竿子打不着”的地方，此时，超声检查的诊断价值大打折扣，需要借助于核医学显像检查。
　　3、锝-99核素检查（MIBI）：甲状腺和甲状旁腺对同位素锝-99均有较高的亲和力。从静脉注射含有锝-99的显影剂后甲状腺和甲状旁腺均摄取较多的显影剂，通常在15分钟时达到最大显影程度，之后显影剂便会逐步退出甲状旁腺和甲状腺，通常在120~150分钟时基本退净，甲状腺和甲状旁腺影像消失。但是，甲状旁腺增生和腺瘤内的显影剂可长时间地停留，至120~150分钟时仍有较多的显影剂滞留在病变的腺体内，而此时正常的腺体组织影像消失，导致病灶的核素影像十分夺目。利用甲状旁腺腺瘤、增生的这种特性，进行双时相锝-99核素摄像（分别在经静脉注射锝-99后的第15和第150分钟对颈部和胸部进行摄片），可以发现颈部的或纵隔内的甲状旁腺增生或腺瘤。这种方法的敏感性和特异性均较高，唯一的不足是同位素的放射性毒副作用，不宜经常使用。但是，目前也发现了少数甲状旁腺腺瘤或增生核素检查呈阴性，甚至同一个患者的3~4枚增生腺体中有1枚呈阴性，而剩余的增生旁腺呈阳性，导致这种现象的机制有待于进一步探究。鉴于超声检查对纵隔内异位甲状旁腺的价值有限，锝-99核素检查尤其适合于纵隔异位甲状旁腺病变的检查与诊断。因此，当高度怀疑甲状旁腺功能亢进，而颈部高频超声又没有发现问题时，一定要保持对纵隔内异位甲状旁腺的警惕性，主动寻求锝-99核素检查。对于生长在心包、胃壁、膀胱壁等处的甲状旁腺病灶，则应该寻求PET-CT检查，但是其诊断特异性不强。
　　二、甲状旁腺功能亢进的诊断流程
　　1、原发性甲状旁腺功能亢进：⑴第一种情形，当腹部超声、CT等影像学检查发现原因不明的肾脏、输尿管结石等异常时，应积极申请颈部高频超声检查，颈部高频超声检查如在甲状旁腺解剖区域发现可疑甲状旁腺腺瘤或增生，则积极申请血清甲状旁腺激素、血清钙和磷的测定。⑵第二种情形，当患者出现过于容易发生的骨折时，应积极申请血清甲状旁腺激素和血清钙磷的检测，如有异常则申请颈部高频超声，如超声检查未发现异常，则应积极申请颈、胸部锝-99核素检查。⑶第三种情形，个别患者首先表现为精神懒散、嗜睡、口干易渴、消化不良等，同样缺乏特异性的表现，遇此类表现不妨多一份警惕，应积极申请颈部高频超声和甲状旁腺激素的测定。
　　值得指出的是，既往认为甲状旁腺腺瘤多累及1枚腺体，笔者发现甲状旁腺腺瘤可以呈同时多发，也可以呈异时多发。有的患者可以两次甚至三次地发生甲状旁腺腺瘤，中间间隔时间数年至十数年。需要警惕这类患者，以免认为早前患者曾经实施过甲状旁腺腺瘤外科手术，就不会再发了。从国内情况看，甲状旁腺腺瘤或增生导致的原发性甲状旁腺功能亢进十分隐匿，临床表现缺乏特异性，容易被漏诊或误诊，只要加强颈部高频超声检查和血清甲状旁腺激素的检测，诊断就会变得十分容易和快速。从医院的就诊流程来看，原发性甲状旁腺功能亢进通常归属于内分泌科和颈部外科，但是如果在上述两个科室门诊如果没有及时想到此病，误诊或漏诊则在所难免。笔者的建议是，怀疑此病时除了内分泌科、头颈外科就诊以外，应该优先到超声科相应的专家门诊来就诊，超声医师具有超声设备检查的优先便利，可以在第一时间明确颈部甲状旁腺是否有问题。
　　2、继发性甲状旁腺功能亢进：此型患者多数系尿毒症行维持性血液透析，基础疾病具有强烈的提示信号。根据笔者的统计，血液透析3年以上的患者约85％~90％出现继发性甲状旁腺功能亢进。随着血液透析的继续，病情逐渐加重，引起以骨骼脱钙、短缩、骨折、异位钙化、皮肤瘙痒、眼球晶状体钙化、人体变形等一系列的严重危害。对于尿毒症血液透析患者，笔者强烈建议你们要尽早进行血清甲状旁腺激素测定和颈部甲状旁腺超声检查，早发现、早治疗，因为一旦发展到上述严重危害阶段，即便实施治疗也难以使许多问题发生逆转。早发现可以早治疗，早治疗至少可以延缓相关危害出现和发展的速度。
　　3、三发性甲状旁腺功能亢进：此型患者十分少见，但是他们的存在提醒那些已经进行过肾脏移植手术的患者们不要掉以轻心，还是应该继续关注自己原有的继发性甲状旁腺功能亢进是否真的消失了。检查的方法依然是进行高频超声检查、移植肾超声检查和血清甲状旁腺激素的测定，一旦发现仍有甲状旁腺增大，则应迅速治疗，以免您宝贵的移植肾受到结石的损害。
　　三、哪些人需要警惕可能患有甲状旁腺功能亢进
　　根据笔者的经验以及其他研究者的报道，以下人群需要保持一定的警惕性，及时申请上述的检查，以期及时发现或排除甲状旁腺功能亢进。
　　1、尿毒症血液透析人群
　　2、与年龄不符的骨质疏松人群
　　3、肾脏结石，尤其是双侧肾脏结石人员
　　4、没有受到较为严重的外力即发生骨折的人员
　　5、食欲不振、日渐消瘦，腹胀，消化不良等逐渐加重的人员
　　6、莫名口渴、饮水增多，精神懒散、嗜睡的人员
　　7、经常感到膝关节疼痛，下肢乏力，或背部疼痛的人员
　　8、曾经患有肾上腺嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌的患者
　　9、曾经患有甲状旁腺腺瘤或增生的患者