甲状旁腺(下篇)：微创消融引领治疗新方向

　　在前面两篇文章中，我分别强调了甲状旁腺是一个值得高度重视、不应再被忽视的内分泌器官，也指出了哪些人群需要高度警惕甲状旁腺疾病。甲状旁腺从其内分泌功能状态角度看，可以有甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺功能低下，而前者最为主要。从其病理改变角度看主要有腺瘤、增生、腺癌、囊肿等。那么，一旦不幸患上了甲状旁腺功能亢进又该如何选择治疗方法呢？
　　一、原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）
　　原发性甲状旁腺功能亢进的主要病因是甲状旁腺腺瘤、增生、腺癌，腺癌相对罕见。病变的腺体细胞分泌过剩的甲状旁腺激素，从而导致肾脏结石（常常是顽固性）、骨密度降低、骨折（股骨头、踝骨、胫骨骨折较为多见）、消瘦纳差、精神萎靡等等不具有特征性的表现。在写这篇文章前的5分钟，我刚刚在上看到一则求医信息，讲的就是甲状旁腺功能亢进，患者因为肾脏结石多次接受过手术取石治疗，但是没有人想到过甲状旁腺功能亢进的可能，像这样的病例还有很多，提示我们甲状旁腺功能亢进的隐蔽性。通常甲状旁腺腺瘤只发生在一枚旁腺上（人类通常有4枚正常甲状旁腺），只要切除了这枚腺瘤或者让这枚腺瘤失活就可以消灭甲状旁腺激素过度分泌的源头，治好甲状旁腺功能亢进。需要指出的是，对于已经形成的肾脏结石是没有办法让其逆转的，但是可以阻止其进一步生长。其他的症状也会得到明显的缓解或消失。随着微创医疗技术的快速发展，甲状旁腺腺瘤、增生已经不再一味地依赖外科手术治疗了，目前最有代表性的是超声引导下经皮穿刺消融治疗，具体的方案有注射无水酒精化学消融治疗、微波或射频或激光热消融治疗。无水酒精注射治疗方法、技术和设备要求相对简单，容易开展，但是效果相对差一些，喉返神经损伤的并发症相对常见一些。目前最为前沿的技术当属微波、射频、激光热消融治疗，被誉为超微创治疗。国内最早开展热消融、已治愈病例数最多的是上海长征医院超声诊疗科章建全主任率领的介入超声治疗组。对于甲状旁腺腺瘤和增生，热消融治疗可以一次彻底治愈，使得甲状旁腺激素迅速、明显地下降。
　　二、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
　　继发性甲状旁腺功能亢进主要发生于尿毒症血液透析（部分腹腔透析）患者，一般血透3年左右开始出现甲状旁腺功能亢进，大约90％左右的血透患者都会发生甲状旁腺功能亢进，患者常常出现较为严重的骨骼畸形、骨折、异位钙化、皮肤瘙痒、心血管钙化等等问题，严重损害着患者的生存质量。由于尿毒症患者肾功能丧失，发生低血钙和高血磷，刺激甲状旁腺发生增生，而且多数为4枚腺体同时或先后发生增生。对于继发性甲状旁腺功能亢进，通常先进行内科药物治疗，以补充钙剂和增强钙吸收为主，如服用钙片和罗盖全等。然而，相当多的患者对药物治疗不敏感，效果不明显。当甲状旁腺激素持续升高、相关损害得不到有效控制时，常常需要进行外科手术切除增生的甲状旁腺。然而，由于患者全身情况比较糟糕，对手术耐受比较差，因此目前逐渐出现以微创消融的方法替代外科手术，最为有效的当属微波、射频热消融治疗。
　　三、三发性甲状旁腺功能亢进（THPT）
　　三发性甲状旁腺功能亢进是指尿毒症患者实施了肾脏移植手术后，原来的继发性甲状旁腺增生转化为腺瘤一样的持续分泌甲状旁腺激素，具有类似原发性甲状旁腺功能亢进的一些特征，在移植的肾脏内形成结石。移植肾十分宝贵，一旦形成结石将增加患者无尽的精神负担。因此，对于肾移植术后的患者，一旦发现甲状旁腺激素未能下降应及早检查甲状旁腺超声，给予及时的微创治疗。
　　四、纵隔内异位甲状旁腺腺瘤或增生的治疗方案
　　甲状旁腺容易发生纵隔内异位，有时颈部的4枚旁腺保持正常，而异位的甲状旁腺发生腺瘤或者增生，此时要根据异位腺瘤的具体位置确定是否适合使用超声引导下经皮穿刺微波、射频、激光消融治疗。对于位置较深、周围情况复杂的异位腺瘤，仍以外科手术切除为主。