大咯血的微创介入治疗

　　一、咯血的经支气管动脉栓塞
　　概述
　　大咯血是危急生命的急症，常规的保守治疗死亡率在50-100％。直到40年前，外科治疗一直被认为是治愈咯血的唯一方法，而大部分的患者由于肺功能储备较差或者伴随疾病的影响，并不适合外科手术，因此死亡率仍然超过40％。支气管动脉栓塞作为一种微创的方法，已经成为了治疗急性大咯血或者咯血复发的首选治疗方法。
　　适应症
　　急性大咯血，内科保守治疗无效、有气道阻塞可能者。
　　急性大咯血、外科择期手术前的姑息性手段。
　　反复咯血者。
　　禁忌症
　　对比剂和麻醉剂过敏。
　　严重心、肝、肾功能不全及其他严重的全身性疾病。
　　极度衰弱和严重凝血功能障碍者。
　　解剖要点
　　咯血的主要是责任血管为支气管动脉或相关的体循环动脉，仅约5％的病例源于肺动脉。支气管动脉的数目、起源和走行存在较大差异。
　　1、一般左右支气管动脉各1～2支，少数人左右共有4～5支。
　　2、60％~70％的支气管动脉位于T5上缘至T6下缘的降主动脉；10％的支气管动脉起源于降主动脉动脉其它层面或主动脉弓；20％的支气管动脉异位起源于锁骨下动脉、头臂干、内乳动脉、甲颈干、膈下动脉、腹主动脉等。
　　3、根据支气管动脉的行程分布，可分为左支气管动脉、右支气管动脉和共干支气管动脉。最常见的为右支气管动脉肋间干，起源于T5至T6水平降主动脉内侧壁，见于80％患者；左支气管动脉多起源于主动脉前壁；共干支气管动脉并不少见，多起源于主动脉前壁，在右支气管动脉肋间干下方层面。
　　术前准备
　　1、向病人及家属交待造影目的及可能出现的并发症和意外,签订知情同意书。
　　2、询问病史，研究胸片、CT、纤维支气管镜等检查，了解出血的可能原因和部位。
　　3、建立静脉通道，检查血常规、心肝肾功能及出凝血时间；检测患者生命体征、动脉血氧分压和血氧饱和度；保持血压稳定和呼吸道通畅；纠正凝血障碍，原则上血小板应在7×109/L以上、国际标准化比值（INR、≤1、5、部分凝血活酶时间不超过正常的2倍。
　　4、碘剂及麻醉剂按药典规定进行必要的处理。
　　5、术前4小时禁饮食，术前0、5小时肌注地西泮（安定、10mg。
　　支气管动脉插管和造影
　　1、透视下将Cobra导管送至降主动脉水平，也可用Simmons、Shepherd、Mikaelsson或Yashiro等导管，经导管或静脉通路运用地塞米松5-10mg。
　　2、导管头在胸5~胸6椎体水平即左主支气管与主动脉交叉上下各一椎体范围内的主动脉各壁依次上下缓慢移动，当导管头有嵌顿感或挂钩感时推注1~75px3对比剂，判断是否为支气管动脉。支气管动脉沿中央气管走行，与肋间动脉的走行不同。
　　3、当证实为支气管动脉后，轻微转动和上下移动导管头，根据导管头的固定情况，以1ml~2ml/秒的速度注入45％~60％的非离子型对比剂5-10ml，行数字剪影血管造影（DSA、，了解支气管动脉的走行、分布、有无脊髓动脉分支和其它侧支交通。提示出血支气管动脉的征象有：1、动脉增粗（>3 mm、、扭曲，肺实质血管增多和实质染色；2、支气管动脉瘤：3、支气管动脉－肺静脉瘘；4、支气管动脉－肺动脉瘘；5、对比剂外渗。
　　支气管动脉栓塞
　　1、栓塞剂选择：一般根据支气管动脉与肺动静脉瘘口的大小，选择300微米以上的不同直径规格的聚乙稀泡沫醇（PVA、颗粒，也可使用明胶海绵颗粒，但易再通致咯血复发。大的支气管动脉－肺静脉瘘时可采用明胶海绵大颗粒或条。支气管动脉瘤时可选用钢圈栓塞。
　　2、固定导管头，透视下将在对比剂中混合均匀的颗粒缓慢经导管推注入血管，避免反流，直至血管闭塞、造影剂滞留。提倡使用微导管插入血管较远端。
　　3、生理盐水冲静导管后复查造影，观察栓塞效果。
　　注意要点
　　1、找不到支气管动脉时：1、扩大寻找范围；2、更换导管；3、有无迷走的支气管动脉的可能，如胸主动脉、邻近的肋间动脉、内乳动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、膈动脉、肾动脉、无名动脉、甲状颈干等体循环动脉，必要时可作升主动脉和降主动脉造影。
　　2、找到一支责任支气管动脉后，也应判断有无多支责任动脉的可能，根据出血部位的判断扩大寻找，如其它支气管动脉、邻近的肋间动脉、内乳动脉、膈动脉等。
　　3、有条件时，术前行胸部CT平扫和增强，范围从下颈部至上腹部，并行CT血管造影(CTA)，对所有可能的责任血管予以预判和定位，可显著减少操作时间、确保治疗效果。
　　4、栓塞剂浓度应适中，推注应缓慢，以免栓塞剂在导管嵌塞、或近端血管嵌塞、或反流。
　　5、造影未见明显支气管动脉或其它体循环血管异常、或经满意栓塞后仍未能控制咯血时，应考虑肺动脉病变的可能，如肺动脉瘤或肺动静脉瘘等，可用钢圈或可脱性球囊栓塞。
　　并发症预防和处理
　　1、脊髓损伤 术后数小时内可出现双下肢无力甚至瘫痪，伴感觉障碍和尿潴留。原因主要是与支气管动脉共干的肋间动脉可发出根髓动脉，造影剂或细小颗粒致脊髓化学性或缺血性损伤。预防：1、造影时应使用低渗非离子型对比剂；2、仔细观察DSA图像上有无供应脊髓的分支，呈典型的发夹行，出现脊髓供血分支时应使用微导管超选以避开，并避免反流。支气管动脉与肋间共干时，原则上使用微导管避开肋间动脉。3、栓塞剂直径不应过细。4、插管操作时应轻柔，以免夹层或血栓形成。一旦出现脊髓损伤症状要积极处理，包括使用血管扩张剂，如罂粟碱、丹参等改善脊髓血液循环；使用地塞米松和甘露醇减少脊髓水肿等。
　　2、体循环误栓 除近端反流外，栓塞剂可经支气管动脉－肺静脉瘘进入体循环而造成异位栓塞，严重时可造成颅内栓塞。应根据造影选择合适直径的栓塞剂。
　　3、气管支气管或食道坏死 支气管动脉除供应支气管肺外，还供应气管、食道、横膈和纵隔的脏层胸膜、主动脉和肺动脉的血管滋养层、心肌等，过细的栓塞颗粒可引起组织坏死。
　　4、介入一般并发症 如暂时性动脉痉挛、穿刺点血肿或假性动脉瘤或动静脉瘘形成、导管动脉内折断、动脉内膜夹层、动脉粥样硬化斑块脱落、血管破裂、血栓和气栓、以及对比剂过敏或对比剂所致肾病等，均应严格细致地按照规范操作予以避免。
　　疗效评价
　　文献报道经过支气管动脉栓塞73-99％的患者都能达到立刻止血的目的，而复发率一般在10-55、3％，在术后第一周或者第一月的再次出血一般是由于责任血管栓塞未完全或者是潜在的疾病的进展所致。而晚期复发率可能是由于原发病的进展所致，对于早期复发，仍可再次行支气管动脉栓塞，并寻找未完全栓塞的责任血管。一组1114例的慢性结核病患者的尸检结果发现，45例（4％、存在肺动脉瘤，其中38例由于动脉瘤破裂而导致患者死亡，因此对于体循环责任血管栓塞很彻底的患者，应该考虑肺动脉出血的可能。