倡导脊柱疾病的微创介入治疗

　　近年来脊柱疾病的介入诊疗技术发展迅速，很多技术在临床应用日益广泛，包括介入性诊断和介入治疗，诊断方面包括经皮穿刺活检术、CT椎间盘造影术、椎间盘测压术，治疗方面包括CT引导下背根神经节周围注射治疗术、CT引导下关节注射治疗术、CT引导下骶管囊肿穿刺抽液减压术、经皮椎体成形术、椎体后凸成形、术经皮椎间盘减压术、脊柱肿瘤动脉灌注化疗和栓塞术以及新兴的经皮后路腰椎间融合术等。介入技术在临床应用的前景广阔，可成为介入放射医师研究的方向之一。
　　脊柱作为人体的支柱、主要负荷上半身的重力、参与躯干的后壁的组成、保护脊髓和神经根及内脏等重要脏器、其重要性不言而喻。虽然脊柱是人体的“顶梁柱”、但也有它脆弱的一面、表现为各种良恶性疾病的好发部位。如椎体压缩性骨折为老年人最常见骨折、脊椎转移瘤占全身骨转移30％-45％、颈椎病和腰椎间盘突出症更是常见的脊柱退行性疾病。目前在我国、人体疾病重灾区的脊柱疾病的介入诊治技术的研究和临床应用仍旧未引起多数介入放射学家的高度重视。在国外微创的脊柱疾病介入治疗技术日新月异、成为本世纪介入放射学研究的重要领域之一、很多技术已日臻成熟、新技术的传播和应用日趋广泛。
　　一、脊柱疾病介入诊断
　　1、经皮椎体穿刺活检术
　　过去脊柱疑难病例的活检须开放性手术取材、该手术创伤大、费用高。自从Ball首先将经皮椎体病变穿刺活检术应用于临床以来、临床应用日益广泛、证明穿刺活检术是一项安全、有效、经济的检查方法、有文献报道CT引导下椎体病变穿刺活检达到71％-95％、目前经皮穿刺活检技术已被推荐为取代开放活检术的首选方法。穿刺活检除了可完成组织细胞学检查外、还同时可以完成感染性疾病的细菌培养和药敏试验的取材。经皮穿刺活检的影像引导设备主要以X线透视和CT为主、尤其是后者随着多层螺旋CT技术的进步、CT三维立体引导穿刺术促进了该手术的安全性、精确性和成功率的提高、MSCT三维引导穿刺术研究和穿刺器械研制是目前的热点之一；因MRI无电离辐射之虞、MRI引导穿刺术及相关穿刺器械的研究也是目前科研的方向之一。
　　2、CT椎间盘造影术
　　椎间盘造影术始于1948年Lindblom、因其诊断的敏感性和特异性较低、逐渐被无创的CT和MRI检查取代。近年来随着椎间盘源性疼痛治疗的需求增多、椎间盘造影术又焕发出新光彩、用于腰椎退行性病变的责任椎间盘定位诊断、又称为“椎间盘造影”试验、在椎间盘内注射造影剂的过程中激发出与术前疼痛的性状、部位一致的疼痛、为阳性试验、反之为阴性、该试验对责任椎间盘的定位具有较高价值。造影后行椎间盘平面CT扫描、根据造影的分布形状和盘外溢出情况、可以更精确地区分椎间盘的退变和纤维环破裂、以及纤维环的破裂方向和程度、对治疗方案的选择有指导意义。
　　3、经皮穿刺测压术
　　椎间盘内的压力增高是椎间盘突出症发病因素之一、实时动态监测介入手术前后椎间盘内的压力变化、可以定量记录椎间盘减压的数值、客观地反映减压治疗的程度。另外、椎间盘内实时测压也可直接反映邻近椎体治疗后造成的脊柱生物力学的变化、如椎体成形术后椎体内压力的增高可以相应地导致邻近椎间盘压力的增加、压力并传导到相邻的椎体、部分解释了PVP术后邻近椎体易发骨折的生物力学机制。椎管内硬膜外腔实时测压可对治疗的预后情况有一定预测作用。
　　二、脊柱疾病介入治疗
　　1、CT引导下背根神经节周围注射治疗术
　　类固醇注射于脊髓硬髓膜外治了下腰痛经历了半个多世纪、但传统的经皮注射治疗是没有影像学引导的盲法穿刺、疗效依赖术者的经验、疗效各家统计差异较大、根据White的研究表明、即使有经验的术者、穿刺针置放错误率也高达25％～30％。而介入放射医师利用CT引导穿刺技术保证了置针的准确性、从而极大地提高了疗效、疼痛缓解率可达84％、适应症扩大到腰椎间盘突出症、颈椎病、椎体轻度滑脱以及脊柱术后镇痛。PRT术是安全有效、并发症少、几乎无创的介入技术、我们认为可以作为介入放射医师普及技术。
　　2、CT引导下关节注射治疗术
　　退行性小关节炎和骶髂关节炎是下腰痛常见病因、CT引导可准确置针于关节腔内、先注射少量局麻药做诊断性试验、疼痛消失则证实为责任关节、后注射类固醇混悬剂。近中期疗效可达80％。
　　3、CT引导下骶管囊肿穿刺抽液减压术
　　对有症状的骶管囊肿、外科学者倾向于外科手术治疗、包括椎板切除术、囊肿切除术或部分切除术和显微外科切除术和硬膜成形术等、但外科手术有较大的创伤而且并发症多。通过我们的初步临床研究、显示CT引导下骶管囊肿穿刺抽液减压术是有效的微创治疗方法、至于能否成为骶管囊肿第一线的治疗方法、还需要大样本的病例来验证。
　　4、经皮椎体成形术和椎体后凸成形术
　　经皮椎体成形术是介入放射科医师开发并推广影响最深远的微创治疗技术、表现在适应症上不断扩大范围、包括骨质疏松性椎体压缩性骨折、各种溶骨为主的椎体转移瘤、骨髓瘤和椎体血管瘤等、在地域上技术传播从欧美到亚非各洲、从发达国家到发展中国家日益推广、在学科上、除了介入放射科以外、骨科、神经外科甚至疼痛科都争先恐后地“介入”进来。并在经皮椎体成形术为基础开发的经皮脊柱后凸成形术也同样在临床大量开展。目前研究的热点又转向了可注射骨水泥材料学、包括低温聚合、抗肿瘤、可吸收骨水泥等方面的研究。
　　5、经皮椎间盘减压术
　　经皮椎间盘减压术是脊柱介入放射学最活跃的研究领域、新技术层出不穷、如雨后春笋般令人目不暇接。总体归纳为三大类、一是化学消融减压术、最早是1964年Smith报道的木瓜蛋白酶、和近年广泛使用的胶原酶、臭氧等。二是物理消融减压术、有高温消融和低温消融之分、包括激光气化减压术、射频消融术、电热成形术、等离子消融术、冷冻消融术。三是机械髓核摘除减压术、包括经皮穿刺髓核摘除术、椎间盘镜下髓核摘除术和经腹腔腰椎间盘髓核摘除术。众多介入方法中各自疗效、适应症、并发症及创伤各有千秋、目前还没有大宗的对照研究、随着临床研究深入、疗效高和创伤小的技术将经得历史检验而得意保留和发展、而疗效差和副作用大的技术将被淘汰。
　　6、脊柱肿瘤动脉灌注化疗和栓塞术
　　选择性动脉灌注化疗和栓塞术具有全身副作用小的优势、可控制局部强化杀伤肿瘤的效果、并可以配合外科手术切除、减少术中出血。但治疗过程中注意避开脊髓供养动脉、防止脊髓损伤。
　　7、经皮后路腰椎间融合术
　　椎间融合术是治疗各种腰椎慢性退行性疾病经典方法、美国每年开展此类手术超过30万人次、但传统腰椎融合术的缺点之一是的广泛的肌肉剥离和长时间的牵拉导致软组织损伤。研究表明、椎旁肌肉缺血、挛缩、神经支配缺失等病理改变导致术后腰部力量减弱、慢性腰痛发生、恢复时间延长等、探索微创椎间融合术一直近10多年来研究方向。经皮后路腰椎间融合术（PPLIF)是近2年新兴的治疗慢性腰椎退行性疾病治疗方法。与传统的开放性脊柱融合手术比较、具有手术时间短、切口小、避免大量出血和并发症少的优点。根据Scheufler对照研究报告显示、手术时间、术中出血量和术后疼痛与开放式手术比较的差异有显著统计学意义、而且临床结果优良率高达87％。Folman报道了一项前瞻性多中心研究结果显示、椎体间融合率接近99％、没有严重并发症。PPLIT是经皮髓核摘除术的基础上、刮除了终板软骨、置入永久钛合金扩张器和移植骨、可达到防止椎间隙塌陷和融合脊柱的效果。介入医师可以在手术的术式、移植骨的选择、扩张器的设计方面深入研究。
　　8、脊柱病变介入联合治疗的问题
　　脊柱疾病因解剖关系、发病机制和病因复杂、单一的治疗手段往往难以奏效、需要联合治疗。如腰椎退性性病变发病机制既有椎间盘压迫的因素、又有慢性无菌性炎症的因素、如果联合椎间盘减压和消除周围神经炎症就可以显著提高疗效。联合治疗不仅是学科内的各种介入技术的联合、还需要跨学科的联合、如脊柱转移瘤治疗、学科内可用椎体成形术联合动脉灌注化疗和栓塞术、达到加固椎体、减少疼痛和局部控制肿瘤生长的目的、但仍然需要其他学科包括肿瘤内科和放疗科参与联合治疗、从全身到局部全面治疗、以提高生存率、减轻症状、提高生活质量。
　　脊柱介入放射学正在走向成熟、仍然有广阔的天地等待介入放射科医师去开辟、介入放射科医师在影像设备引导下操作具有先天的优势和深刻理解、所以脊柱介入放射学也理应是介入放射医师份内职责、脊柱介入放射学也需要大批介入放射学家继续引领学术潮流、而不是放弃。