不同体位选择对混合痔内扎外剥术后并发症的影响

　　无论是痔的诊治常规还是护理常规，都没有提及患者在内扎外剥术后应该采取何种体位。通常认为，为减轻或避免术后肛门疼痛、出血、尿潴留等并发症，患者术后宜制动从静、忌坐从卧。而对于混合痔术后并发症的处理，除了强调手术操作的重要性外，主要集中在各种药物的内服外用，希冀利用药物的作用来减轻或减少术后并发症，而对于术后体位的择取是否对术后并发症有影响则研究较少。本研究观察了混合痔内扎外剥术后患者不同体位对术后并发症的影响，现将结果总结报告如下。
　　1、资料与方法
　　1.1、病例选择  混合痔诊断符合《痔临床诊治指南(草案)标准，主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，并拟行混合痔内扎外剥术。除外其他肛门疾病，如肛裂、肛瘘、直肠肿瘤等。
　　1.2、一般资料  200例病例均为2009年10月至2010年8月上海中医药大学附属曙光医院肛肠科收治的患者，随机分为观察组和对照组各100例。观察组中男性48例，女性52例；平均年龄（48.2±5.12）岁。对照组中男性46例，女性54例；平均年龄（47.16±6.73）岁。两组年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.3、处理方法  两组手术统一采用混合痔内扎外剥术，术后每日红油膏常规换药。
　　1.3.1、观察组  术后6h即采用端坐位，每次30min，每天累积2h；术后第1天至第7天，每天累积端坐4h，每次30min。
　　1.3.2、对照组  术后当天采取卧位，术后第1天至第7天，非睡眠时间采用卧位（避免端坐），姿态不限。
　　1.4、观察方法
　　1.4.1、临床观察  采用4级法观察出血、疼痛、排便困难及排尿困难等症状情况，于痔术后当天和手术后第3、7天分别评价（分级标准见表1），同时统计住院时间和恢复工作时间。
　　1.4.2、临床疗效  术后第28天参照有关标准[3]评价临床疗效。治愈：症状消失，痔消失；好转：症状改善，痔缩小；未愈：症状、体征均无变化。
　　1.4.3、随访  术后6个月随访局部不适和对手术满意情况。
　　1.5、统计学方法  等级资料采用Ridit分析，计量资料采用t检验。
　　2、结果
　　2.1、临床疗效比较  观察组、对照组临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
　　2.2、临床症状变化情况　观察组术后当天疼痛、排尿困难情况明显较对照组轻(P<0.05)；术后第3天，观察组疼痛、排尿困难、排便困难、出血、水肿等并发症明显轻于对照组(P<0.05，P<0.01)；术后第7天，观察组疼痛、排便困难、出血等并发症明显轻于对照组(P<0.05，P<0.01) 。两组均无肛门狭窄等并发症发生。
　　2.2、住院及恢复工作时间比较　观察组平均住院时间为（6.75±1.28）天，对照组为（10.28±3.65）天；组间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组恢复工作时间为（8.12±2.73）天，对照组为（14.28±2.98）天；组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
　　2.4、随访情况  观察组、对照组分别有42例和45例于术后6个月完成随访，两组局部不适和对手术满意情况差异无统计学意义(P>0.05)。
　　3 、讨论
　　手术是痔病治疗的重要手段之一，术后常见的并发症包括尿潴留、疼痛、出血、排便困难等。创伤是炎症发生的重要因素，开放性污染的伤口清创过程一般为7天。在开放性痔手术切口的炎症反应期内（7天），创伤部位因毛细血管通透性及组织渗出增加而出现充血、水肿，同时由于组织内压增高和缓激肽等释放而引起创面疼痛。针对创伤的这一阶段，局部血供的改善既可减轻创伤部位的充血、水肿，也可借降低局部炎症介质的浓度而减轻疼痛。
　　从解剖角度而言，端坐位并不会加重患者手术部位的疼痛。肛管部分深隐于会阴三角中，端坐位时，体重是由坐骨结节及附于其表面的脂肪、筋膜组织承担，而不是肛门，所以采用端坐位并不会压迫到创面。其次，肛管皮肤及皮下的血供主要来源于穿过内、外括约肌到达相应的部位的肛门动脉，所以只要肛门部保持足够的松弛，就能保证局部足够的血供；同时，与同名动脉相对应的静脉回流也需要穿过括约肌才能进入到体循环中。如果肛门括约肌持续紧张，就会压迫到穿行而过的血管，既影响了局部的血供，也阻碍组织液的回流，从而加重炎症反应。
　　术后尿潴留多因手术后精神过度紧张或因手术后肛门伤口疼痛刺激引起的括约肌痉挛，导致膀胱及尿道的括约肌痉挛而产生排尿困难。术后排便困难，多为患者对排便的恐惧、扩约肌无法放松引起继发性的出口梗阻型排便困难。采用坐姿，既能让肛管括约肌松弛，使肛管张力减弱，增加局部血供，改善局部循环，从而减轻炎症反应的强度，降低术后肛门的疼痛；又可缓解尿道括约肌的痉挛，从而减少尿潴留的发生，且放松的肛管可以减轻患者因局部炎症反应而产生的下坠感，减轻不必要的多余便意，利于粪便的排空。
　　本观察结果显示，两组临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)，提示术后端坐位对手术的疗效无影响。观察组在改善疼痛、排尿困难、排便困难、出血、水肿等并发症方面明显优于对照组(P<0.05，P<0.01)，住院时间及恢复工作时间亦少于对照组(P<0.05，P<0.01)，提示端坐位有利于减轻术后并发症和患者的康复。本研究结果表明，患者在痔术后早期即采取端坐位，有利于术后的恢复，可有效减少、减轻手术创伤引起的痔术后并发症的发生。