运用“大方”论治泌尿系统结石

　　摘要：本文分析了运用大方复治法治疗治疗泌尿系统结石的合理性及可行性，从“浊”与“辨病”组方出发，提出新的治疗思路和组方，根据该理论予以用药施治，取得了较好的临床疗效，与同道共享交流。
　　关键词：大方；浊；泌尿系统结石；中药
　　大方的含义有二，一指药味多的方剂，“君一臣三佐九制之大也”，根据历代的演化及医家经验, 现一般指15味以上药物组成的方剂，而以20味左右具有代表性。其二，指药量大的方剂，“远而奇偶，制大其服也”。
　　一般大方治病大多运用于急、重、疑难的复杂病证。曹仁伯曰: “每遇病机丛杂，治此碍彼，他人莫能措手者，必细意研求，或于一方中变化而损益之,或合数方为一方而融贯之。”大方在治法上的主要表现之一是多法兼备，裘沛然教授指出：“兼备法并不是一个杂凑的方法，其处方既寓有巧思，而配伍又极其精密, 这是中医处方学上一个造诣很深的境界。”
　　一、泌尿系结石病情复杂，缠绵难愈，大方复治是提高泌尿系结石疗效的可行之法
　　现今，随着人们物质生活水平日益提高，饮食摄入丰富而缺少节制，各类疾病多发，其中，泌尿系统结石也逐渐成为了常见病。该类患者平素虽无明显症状，有些偶有腰部不适，然而随着疾病的进展，往往会伴有肾盂积水，炎症，甚者引发肾绞痛，其痛楚剧烈、不时而发，给患者带来极大的痛苦。临床上现有的治疗方法有体外碎石、手术去石、药物排石等，前两者均有一定的适应症和副作用，后者虽然副反应较小，但各种药物普遍疗程较长、疗效也不够令人满意。
　　泌尿系结石属中医“淋证”范畴, 淋证亦名淋沥、五淋, 根据其临床表现又分为热淋、血淋、气淋、石淋、膏淋、劳淋及冷淋等。然其病程日久，病机错综复杂, 复因治不得法, 病情多变, 疾病发展过程中常出现寒热错杂、虚实夹杂、兼夹证多等特点, 虚实寒热夹杂、证候多变，缠绵难愈。
　　目前认为的泌尿系统结石证型无外乎虚实两大类，实者多为湿热蕴结、瘀血阻滞等，虚者多为肾虚，也有虚实夹杂者。各家用药有的以清利湿热为主，有的以活血祛瘀为主，然而各种对症药物疗效往往与预期有所差距，总体有效率很高，但治愈率往往偏低，其改善症状有余，消减结石不足，继而尚未消除的结石今后可能再次引发新的病症。
　　这里有一个关键因素，即泌尿系统结石是一种有形之邪，相较其它疾病更为特殊，虽然是由湿、热、淤等邪转化促成，但结石产生时已不同于普通的内邪，形成的结石要再消散，非常理可尽治。所以笔者认为不妨从辨病的角度出发，现代医学研究发现，泌尿系统结石成分主要涵盖草酸钙、磷酸钙、尿酸盐等，其中草酸钙结石占比可达86.9％，大多结石又以混合结石为主，在尿石形成过程中, 尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态、抑制晶体形成物质不足和核基质的存在是3个主要因素,在结石形成过程中具有十分重要的作用，《诸病源候论?淋病诸候》：石淋者, 淋而出石也。肾主水, 水结则化为石, 故肾客砂石，《本草述》：石淋等症，讵知其种种所患，皆本于湿土之气不能运化，而又有火以合之，乃结聚于水道有如是耳。所以，泌尿系统结石并非简单的热邪煎灼尿液而成，而是要有个前提――尿“浊”，尿中先有“浊”邪，其或遇气滞、或遇血瘀、或遇湿热、或因虚劳，皆可凝积为石。由此可见，要更彻底的治疗泌尿系统结石不能单靠常规的对症，还需要依据疾病的病因和状态进行辨病治疗，借用现代医学“改善内环境”的方法，多角度综合用药，以达到更好的疗效。
　　二、从“浊”论治，运用大方治疗泌尿系结石
　　笔者根据日常诊治过程中泌尿系统结石患者的实际情况，结合临床用药效验，探索疗效欠佳的原因，提出了从“浊”论治，运用大方治疗泌尿系统结石的观点，并在临床取得了较好的治疗效果。
　　笔者根据以上理论依据，自拟消浊化石汤，方由党参、黄芪、白术、茯苓、金钱草、海金沙、生鸡金、茵陈、虎杖、土茯苓、知母、黄柏、粉萆Z、q蓄、瞿麦、留行子、怀牛膝、丹皮、蒲公英、制香附共二十味药物组成。其中，用党参、黄芪、白术补气益气，《内经素问遗篇刺法论》：邪之所凑，其气必虚，故首当扶正以助气机。其次，主用“三金”消石，金钱草清利湿热，通淋，具有抗炎、松弛平滑肌作用，现代研究发现其多糖成分对尿路结石主要成分――草酸钙的结晶有抑制作用；海金沙利水通淋，《本草经疏》：甘寒淡渗之药，故主通利小肠，淡能利窍，现代研究发现其能促进输尿管蠕动，具有排石作用，此外还有抑菌、抗炎、镇痛作用；鸡内金通淋化石，《医学衷中参西录》：鸡内金，鸡之脾胃也。中有瓷石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知。辅用茯苓、茵陈、虎杖、土茯苓、知母、黄柏、q蓄清利下焦湿热，各药偏重又有所不同，茯苓淡渗利湿；茵陈去滞、虎杖祛瘀；土茯苓善解毒利湿，《本草正义》：利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒；知母清热、黄柏解毒燥湿；q蓄利尿治五淋。瞿麦、留行子、怀牛膝、丹皮利湿活血散瘀；蒲公英清热解毒消肿散结，利尿通淋；粉萆Z分清泌浊；制香附通行下焦之气、止痛。多药同用，相得益彰，共凑益气、清热、利湿、活血、解毒之功效，使混沌下焦清浊分明、郁结之邪分而散之。
　　三、大方治疗获验的案例
　　验案1：2013年11月16日初诊，右肾结石。
　　邵右，上海人，年届半百，经水渐枯，潮热盗汗。一年来，夜尿增多，伴腰膝酸软。多梦，大便二日一行，舌红边有齿印，苔薄黄，两脉沉弦。查尿常规示：红细胞（3-5）/HP，白细胞（0-2）/HP。B超示：右肾结石3mm。无糖尿病、高血压、甲状腺等疾患。予拟消浊化石汤加二仙汤，处方如下：
　　党参10、生黄芪15、生白术12、云茯苓30、
　　金钱草30、海金沙（包）12、生鸡金12
　　茵陈15、虎杖12、土茯苓15、知母12
　　黄柏9、粉萆Z12、q蓄12、瞿麦12
　　留行子15、怀牛膝15、丹皮9、蒲公英30
　　制香附12、仙灵脾12、仙茅12、糯稻根30
　　蛇舌草30、生谷芽15。     14剂。
　　二诊：腰酸减，盗汗减，夜寐安，夜尿2次，大便一日二行，舌红边有齿印，苔薄黄，两脉沉弦。查尿常规示：红细胞（5-6）/HP，白细胞（-）/HP。予前方加煅龙牡（各）30，14剂。
　　三诊：诸症如前，查尿常规示：红细胞（+）/HP，白细胞（-）/HP。前方改金钱草50，加白茅根15。28剂。
　　四诊：大便一日三行，余症安。减虎杖12。28剂。
　　五诊：查尿常规示：红细胞（0-2）/HP，白细胞（0-2）/HP。B超示：正常，双肾未见结石。予萆解分清丸、左归丸善后。
　　按：泌系尿结石病本在肾,邪实又涉及湿浊、瘀血、湿热等诸多因素, 呈现虚实夹杂、寒热互见之候。临证时当攻补兼施, 既补脾肾又要泻湿浊。遣方用药要考虑好各种矛盾, 只有用大方治病。同时，主要矛盾的药物剂量要足，可达到攻坚补虚的作用，同时，中病即止，免伤正气。拟消浊化石汤加调经
　　验案2：初诊2014年1月11日，右肾、输尿管积水。
　　杜右，上海人，青春年少。一周前忽觉右肾酸胀疼痛，予上海某三甲医院急诊，CT示右肾及输尿管积水，未见结石，予解痉止痛后缓解，现求治中医。刻下，腰部偶见酸胀，经前尤甚。诉长期以来为痛经所困，经前疼痛，伴经水血块，量正常，色偏暗（未次月经2013年12月22日）。余症均安。舌淡红苔净，脉沉细。拟拟消浊化石汤合调经之法，方药如下：
　　党参9、生黄芪9、生白术10、云茯苓15、
　　金钱草30、海金沙（包）12、生鸡金12
　　茵陈10、虎杖10、土茯苓10、知母9
　　黄柏6、粉萆Z10、q蓄12、瞿麦12
　　留行子15、怀牛膝15、丹皮9、蒲公英15
　　制香附12、泽兰12、三棱12、莪术12、白芍药30
　　生谷芽15。     7剂。
　　二诊：药后月经提前5日，量偏多，伴大量血块，痛经减，余症安。予前方去三棱、莪术，加仙灵脾12，仙茅12，改去茯苓30，金钱草50，14剂。
　　三诊：药后症平，予前方去仙灵脾、仙茅，加莪术12，当归12，7剂。
　　四诊：症平，予前方去莪术12，加川甲粉1（分冲）。7剂。
　　五诊：症平，经水如常，伴少量血块。上方续进14剂。
　　六诊：B超示，右肾及输尿管未见积水。予桃红四汤合四君子汤加金钱草善后。
　　按：泌尿系积水，必有所因，有结石、肿瘤、结核、炎症、畸形等，年轻之人以结石为多。本症影像虽未见结石，排除其他疾患后，仍以结石论治。女子所患，经水是否正常，可以提示病之所因。本症经期佐以活血能利，余期予以补肾养血，标本兼治，大方治病虽庞杂而有精细，终以获验。
　　四、结语
　　泌尿系统结石病因复杂，病情多变。诚然，抓住主要矛盾，辨证精当，药少而愈是最为理想的。但临床实际往往不为人所愿，因此，大方治病可以提供另一种治疗思路，可供借鉴。当然，大方并不是杂乱无章，也当辨证准确，组方严谨，配伍合理。并通过药物剂量的多少，对疾病主要矛盾的认识，综合调治，有利于提高临床疗效。上述一得，与同道交流。