从脾胃论治久咳的经验

　　咳嗽是临床常见的症状之一。经过适当的治疗多数咳嗽患者能够痊愈，但也有一部分患者的咳嗽症状经久不愈，给患者带来不少的烦恼及经济上的压力。除去有的患者能明确诊断之外，也有部分患者经临床检查不能明确病因，治疗上相当棘手。在临床上，笔者经常遇到经西医的诊治而咳嗽不已的患者。针对此类患者，笔者应用中医药的诊疗方法取得较好的疗效。可以说，中医药是治疗久咳的有效手段，它不仅有灵活的辨证论治的理论基础，也有在中医理论指导下的有效方剂。
　　中医谚云：“五脏六腑皆能致咳，非独肺也”。中医治病的一个基本原则就是整体观。人体的五脏六腑是一个整体，相互之间不仅在生理上互相支持协调，在病理上也相互影响。咳嗽虽是肺脏的一个症状，而其发生发展与其他脏腑有密切的关系。只有深刻的了解脏腑之间的病理生理间的关系才能在临床上见病知源，有效的组方用药。这是取得良效的基础。在人体脏腑中与咳嗽有关的脏腑笔者认为主要是肺、脾胃、肝。而脾胃在久咳的病机和治疗上有重要的作用。
　　中医理论的产生源于古代的哲学。古代哲学认为，天地未分，一气混沌。气含阴阳，其清者为阳，浊者为阴。阴阳之间则为中气。中气为阴阳升降枢纽。枢纽旋转，清阳自左而升，则为木，木性升发，其气温；清阳升于上，积温成热则为火，火性炎上，其气热；浊阴自右而降，则为金，金性收敛，其气凉；浊阴全降于下，积凉成寒，则为水，水性蛰藏，其气寒。木、火、金、水四者即中气的升降浮沉变化而成。土居中央，寄旺于四季各十八日，其气湿。故土合四象而称五行。人身亦一小天地，内具五行之德。人身五行之中存在着的相生相克的关系，共同维持着人体的平衡。木性发散，金克木则不至于发散太过；火性炎上，水克火则火不过于炎上；土性湿，木疏土，则土不过湿；金性收敛，温之以火则不过于收敛；水性降润，渗之于土则不过润。土居中央，是气机升降的枢纽。中气左旋，化为己土，在脏为脾，中气右旋，化为戊土，在腑为胃。脾主升清阳，胃主降浊阴。脾土左旋，阴升化清阳，则为肝胆。清阳升于上则为心与小肠。胃土右转，阳降而化浊阴，则为肺与大肠。浊阴降于下则为肾与膀胱。所以五脏六腑，均由中气的升降浮沉所化生。中气是水火交济的枢纽，升降金木的中轴，五脏六腑的化生之源。中气寄于脾胃故脾胃是人体气机升降的枢纽。脾性喜燥恶湿，是生血之本；胃性喜润恶燥，是化气之源。脾升清阳，脾升则肝肾随之而升；胃主降浊，胃降则心肺随之而降。如此则水木不郁，火金不滞，上清下温而体康泰。脾以湿土主令而性湿，胃从燥金化气而性燥，二者燥湿不偏则中气健旺，故而水谷精华能化生气血滋养五脏，精盈神旺，百病不生。如有外感内伤导致燥湿失衡，则中气衰减而脾胃升降失司。脾之清阳不升则运化迟滞；脾之清阳下陷则脾家虚寒。脾土不升则影响宗气的形成。宗气不足则肺失宣降，不能宣发水谷精微，导致痰浊内生滞肺。脾土不升也能导致肝肾郁滞。肝木郁滞则失其疏泄之功；肾水郁滞则下寒而失温摄。肾水郁滞则肾中命门之火不能温养脾胃导致脾胃中轴失灵而使中气不足，二者循环相因。胃之浊阴不降则受纳无权；胃之浊阴上逆则心肺不降。肺金右滞则失其清肃之功，而咳嗽症作。肝胆属木，木之气温，主升发。肝木生于肾水而长于脾土。水土温暖则肝木升发舒畅。肝主生，其气为风。水土不温则肝伤郁而克土；肝风内生则诸症悉作。胆木化气于相火，肝木郁陷则风动行其疏泄，冲动相火，胆木随相火逆升而刑肺金。
　　故咳虽为肺病而与脾胃、肝、肾密切相关。脾胃主气机升降，居中轴之位，在咳嗽的病机中占有重要的作用，这是久咳从脾胃论治的理论依据。在久咳的患者中，笔者首辩其是否存在脾胃不足的因素。脾气虚者，咳声低微，时咳白痰，舌淡红苔白或腻，右关脉细沉或弱，方从四君子汤加减；胃阴虚者多见咳白粘痰，量少，咳声不畅，舌红苔薄白而干或黄，右关脉细数，方从益胃汤加减。次辩有无肝胆之火。若咳声有力，胸部闷窒或胸肋痛，左关脉弦细或弦滑数，证属肝阴不足，木火上炎，则选用乌梅、白芍、女贞子、枸杞等滋其阴，黄芩、钩藤、夏枯草、柴胡等降其火，牛膝导气下行。若左关脉细弱或弦细，虽无肝火见症亦要从肝气不足辩证，酌加枸杞、山茱萸、白芍、酸枣仁等温补肝气助其疏泄之力。三辩有无肾气不足。右尺沉弱则命门火衰，酌参右归丸加减；左尺沉弱或沉细则肾阴不足，酌参左归丸加减。总之，治疗久咳从脾胃入手辩证处方可收泛应曲当之效。
　　验案举例：
　　王某，男，咳嗽3月余。其咳频频，痰白量少，喉中干而有粘痰滞喉感，左寸滑数，左关弦细，右关脉细滑，舌红苔白干。方药：山药15g、扁豆18g、莲子18g、北沙参10g、黄芩9g、女贞子12g、乌梅9g、潼蒺藜15g、白蒺藜15g、炙枇杷叶12g、白芍10g、桔梗9g、知母12g、牛蒡子9g。7剂，咳嗽减少，再与7剂而症状明显好转。
　　分析：患者虽以咳嗽为主要症状，但从舌脉上看，患者既有胃阴虚的基础，也有肝火上炎的因素，故以山药、扁豆、莲子、北沙参滋养胃阴，复中轴之升降；黄芩、潼蒺藜、白蒺藜、女贞子、乌梅、白芍、炙枇杷叶养肝阴，清肝火，使木气不郁。仅以桔梗、知母、牛蒡子敛肺、止咳化痰治其标。虽不以止咳为主，但因从整体出发，协调肺、胃、肝三者的关系而收到较好的疗效。总之，久咳一症虽小，但病机复杂，需从整体出发，四诊合参，一法或数法并用，才能洞悉病机，用药契合而收佳效，总以顾护脾胃，使中轴运转灵活，肝木不郁，肺金敛降，肾水不寒为治疗目标，勿涉“见咳止咳，见痰治痰”之举。