腹腔化疗经皮下埋入化疗泵的早期并发症及防治

　　目的：探讨皮下植入式化疗泵在联合腹腔化疗中的早期并发症及防治措施。方法：对2003年5月～2006年5月我院57例中晚期胃肠道肿瘤行术中植入化疗泵，随访并总结植泵近期及化疗期间的并发症及防治措施。结果：共出现与化疗泵有关的并发症10例，发生率17.5％，其中化疗泵堵塞5例，皮下血肿3例，化疗泵体固定不良1例，药物外渗致局部组织红肿、变性、坏死1例。结论：化疗泵植入术的早期并发症发生率较低，且其并发症是可以防治的。
　　在腹腔癌症的治疗中，通常采用手术切除癌肿后给予化疗来杀灭残余癌细胞，由于手术中切断、破坏了血液及淋巴循环的通路，故手术后应用通过静脉化疗药物到达癌肿切除残端处的药物浓度非常低，一定程度上降低了化疗药物对癌肿腹腔种植转移的疗效。而经化疗泵肿瘤区域灌注化疗能够让抗癌药物有选择性、高浓度、大剂量地进入肿瘤组织，从而提高抗癌疗效，减少全身的毒副作用。经皮下埋入化疗泵行腹腔化疗目前已广泛的应用于中晚期肿瘤的化疗、肿瘤手术切除后预防复发等方面。
　　我院自2003年5月至2006年5月有57例进展期胃肠道肿瘤病人经皮下埋入化疗泵行腹腔化疗来防治腹腔转移取得了良好的疗效，术后一般在两周开始用化疗泵，现将早期并发症及防治情况总结如下：
　　I、临床资料
　　（1）置泵及化疗方法： 脐上3cm左右在腹直肌前鞘与皮下脂肪层之间分离隧道，距切口约8cm处将化疗泵埋入此间隙，并间断缝合固定于腱膜上，这一层次组织较为疏松，血管很少，常不需专门止血。导管置于病灶切除的残留处。并给予顺铂进行腹腔化疗。化疗时碘伏消毒皮肤，注射器垂直刺入直至有阻力，缓慢注入药物，化疗前后均给予肝素液冲洗。分别于术后2周、2～6个月行化疗，疗程每次5天，共6个疗程。
　　（2）并发症表现及治疗方法： 我院自2003年5月至2006年5月共有57例进展期胃肠道肿瘤病人经皮下埋入化疗泵行腹腔化疗，男42例，女15例，平均年龄56岁。其中化疗泵堵塞5例，术后未使用即堵塞1例，使用后半年内堵塞4例，均用肝素液冲洗后注药成功；皮下血肿3例，均在术后第3天换药时发现，其中2例为皮下瘀斑，经皮硝外敷一周后消退，另一例为剥离皮下间隙范围内大片瘀肿，予碘伏纱布外敷加压包扎，3天后血肿大部吸收；化疗泵体固定不良1例，为明显倾斜，手法复位后注药成功；药物外渗致局部组织红肿、变性、坏死1例，行封闭、湿敷等治疗明显好转，但未完全好转该病人即死于肿瘤复发、转移。本组未发生化疗泵体翻转、局部感染或积血、导管破损断裂导致药物外渗、药物长期滴注致肠漏等并发症。
　　II、讨论：
　　进展期消化道肿瘤腹腔游离癌细胞（FCC）阳性率达20％~80％[3-4]。术后患者常出现各类复发和转移。术后腹膜复发占42.5％~61.5％，局部复发占16.7~41.7％[5]，腹腔内游离癌细胞是形成腹膜转移的先决条件[6]。研究表明，用腹腔给药的药代动力学优势来预防和治疗消化道肿瘤区域淋巴结、肝脏及腹膜复发[7]对恶性腹水有较好疗效，对患者生存期及生活质量有较大提高[8]。有报道认为：早期大剂量、大容量腹腔化疗，使药物在腹腔内充分均匀分布，可使药物经腹膜吸收，杀死了“种植”癌细胞，又可使药物经门静脉系统循环入肝，为门静脉及肝脏提供高浓度的抗癌药物，有利于防止肝转移[9] ，此又加强静脉化疗的效果。
　　而经皮下埋入化疗泵行腹腔化疗经证明是有效的方法，其有以下优点[10]：①可长期反复大剂量用药，局部药物浓度高而副作用减少；②腔内药物浓度增高，药物经腹膜及腹腔脏器吸收入门静脉，使肝内药物浓度增高且持久，可降低肝转移的发生；③腹腔药物吸收而入体循环；④方法简便，安全经济。
　　术中准确地选择肿瘤靶区置泵，是建立一条体表直达肿瘤区域的化疗“高速公路”，术后反复泵内灌注化疗药物，可使癌组织和癌旁淋巴组织药物浓度为全身化疗时的19和23倍，而且有效作用时间长。化疗泵植入术并不复杂，但是，置入化疗泵可能出现如下并发症：
　　（1）管阻塞所致的化疗泵堵塞
　　其预防措施为：术中检查导管和化疗泵体的通畅性；术后定期（间隔半月~1月）用生理盐水肝素之比为100ml:12500U的溶液冲泵。
　　（2）药物外渗，局部组织变形、坏死
　　其预防措施为：采用专用针头或5号头皮针；确保针头全部刺入药泵腔内；缓慢匀速注入，可使用微量注射泵；当遇到化疗泵堵塞时，不能盲目加压注入；如药物外渗局部红肿时，采用化疗泵体周围积液回抽，普鲁卡因封闭（可加用地塞米松5mg）、乙醇湿敷等治疗。
　　0.2％~0.5％普鲁卡因溶液局部封闭有三种作用：①对神经系统具有保护作用，阻断恶性刺激的传导；②扩张血管，改善血液循环，促进代谢；③止痒止痛。故对化疗药外渗引起的无菌性炎症效果明显，局部封闭越早，效果越好，通常封闭一次即可，必要时可多次封闭，直至症状明显好转。
　　（3）化疗泵体固定不良
　　其预防措施为：术中相同间距固定3点，保证化疗泵体在一个平面上。
　　（4）化疗泵体压迫皮肤导致皮肤坏死
　　其预防措施为：术中安置化疗泵时要在皮肤与化疗泵体之间有薄薄的一层脂肪组织，约0.3~0.5cm。
　　（5）局部感染、积血或积液
　　其预防措施为：术中严格无菌技术，止血要彻底。
　　（6）导管破损、断裂导致药物渗漏
　　其预防措施为：术中检查导管有无破损、断裂、渗漏等。
　　(7) 化疗泵导管压迫肠壁或长期注药使肠壁穿透导致肠穿孔
　　其预防措施为：术中安置化疗泵时导管和肠道之间要有一定的距离；注药时要适当改变体位。
　　综上所述，化疗泵植入术的早期并发症发生率较低，其早期并发症多与手术操作有关，是可以预防和治疗的。但植入式化疗泵引起并发症应引起重视，应就不同的并发症采取相应的预防和治疗策略。