睡眠呼吸暂停和胃食管反流之间有什么关系？

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome ，OSAS）是一类常见的具有潜在危险性的睡眠疾患，近十多年来，越来越受到人们的重视。阻塞性睡眠呼吸暂停可影响到机体全身各个系统和脏器的功能。本文拟就阻塞性睡眠呼吸暂停与消化系统疾患（尤其是胃食管反流， Gastroesophageal Reflux，  GER）之间的关系作一详细阐述。
　　食管与呼吸系统的关系非常密切。二者从胚胎发生到功能上都存在许多共同点和相互作用的地方。在胚胎发生上食管和气管支气管及肺都起源于前肠后部，故二者在解剖位置上极为接近。一个器官的功能失调常可导致另一器官的某种改变，如胸膜腔内的压力改变可传递到食管内，同样，食管内食团的输送及其蠕动波亦可对肺脏功能造成影响。气管和食管都开始于一个共同的管腔咽腔，食管是将食物（团体或液体）输送到消化器官的通道，而气管则是将空气输送到肺泡的通道，所以在中枢神经系统需要有一个精确定量的调控机制来协调气管和食管的活动，一旦这种保护性的协调机制失败，则会对机体造成各种严重的后果。
　　由于食管和呼吸系统这种特殊的解剖和生理关系，近几十年来学者们一直致力于两系统疾病之间相互关系的研究，相继报导了胃食管反流病人中多种呼吸系统疾患的存在，如在小孩中有呼吸暂停及SIDS，在成人中有肺纤维化及复发性咽炎，在小孩和成人中有复发性肺炎、复发性气管炎、支气管扩张及慢性难治性哮喘等。对于睡眠呼吸暂停与夜间胃食管反流之间关系的研究是近年来学者们关注的问题。目前对于婴孩和儿童中呼吸暂停和GER的关系及其机理研究得比较广泛，但对于在成人中此方面的研究相对较少，二者究竟是因果还是伴随关系，或是其病变在更高水平，尚有待进一步的研究和探讨。
　　一、小孩中GER与Apnea的研究
　　近几十年来，人们对于小孩中食管与呼吸系统疾病关系的兴趣主要集中在胃食管反流、呼吸暂停及婴儿猝死综合征（SIDS）上。虽然临床上似乎呼吸暂停（中枢或阻塞性）继发于食管反流并无疑问，但大多数具有很好对照的研究并未证实两者之间存在肯定的因果关系。早在1954年 ，Forshall即报导了两例因呕吐物误吸引起窒息而死亡的婴儿。自此，人们对其进行了广泛深入的研究，然而长期以来未能取得一致认识。许多学者宣称长时间的窒息与GER的发生有关且报导了呼吸暂停中GER发生的情况，Ramet等证实在婴儿活跃睡眠期远端食管行气囊扩张和注酸可引起呼吸暂停。但由于不能证实反流与呼吸暂停间的即时关系而被别的学者予以否认。他们认为由于婴儿中胃食管反流和呼吸暂停发生的频率都较高，所以二者同时存在的可能性亦较大。但亦有人认为之所以不能证实胃食管反流与呼吸暂停之间的即时关系，部分原因是因为这些研究均只注意远端食管PH值的变化，而有可能只有当胃内容物反流至喉部并与其化学受体接触时才引起呼吸暂停。Benhamon等认为GER可能是通过刺激迷走神经而引起呼吸暂停的。曾有研究发现在麻醉的新生羊羔喉中滴入酸可诱发呼吸暂停和低通气。在睡眠的急性期，机体对于上呼吸道的各种保护机制均极为迟钝，其觉醒反应消失或延迟常易迅速发生低氧血症。Orr等亦认为病理性反流患儿在返酸刺激下自睡眠中觉醒的能力有某种原发性改变，从而妨碍机体阻止或消除睡眠反流的发生。胃食管反流可导致睡眠急性期的SIDS。但Sondheimer等研究了睡眠中发生胃食管反流的婴儿其EEG的变化后指出病理性反流组与对照组的睡眠模式并无差别，前者的觉醒量并不减少。Kahn等亦证实睡眠GER与觉醒增加并无关系。
　　二、成人中GER与Apnea的研究
　　正是由于在一些临近死亡（near－miss）的儿童中发现胃食管反流与阻塞性睡眠呼吸暂停间具有相关性，从而使得人们进一步推测成人中胃食管反流与呼吸暂停间是否存在有某种关系，Tardif等首先对此进行了研究，但未能证实胃食管反流与阻塞性睡眠呼吸暂停或呼吸暂停与胃食管反流间存在因果关系。Samelson认为阻塞性睡眠呼吸暂停应是引起胃食管反流的原因，阻塞性睡眠呼吸暂停患者显著的胸内负压和食管内负压是其基本的病理生理特点，一旦此负压超过了胃食管括约肌的张力，则可将胃内容物吸进食道。如果该推测成立，则阻塞性睡眠呼吸暂停中并发胃食管反流者应极为常见，Heinemam等给30例睡眠呼吸暂停患者进行24小时食管pH监测证实有70％左右的患者都有病理性反流。柯美云等对150例因打鼾进行夜间睡眠呼吸监测的调查亦表明59％的低通气睡眠呼吸暂停患者有明显的胃食管反流症状。反复地反流可延缓或阻止下端食管的酸清除，长期的胃食管反流可导致严重的后果，如胃食管粘膜糜烂、肌壁受损以致形成瘢痕狭窄，更为严重者出现粘膜化生可能形成肿瘤而需行食管切除和胃切除等。Kerr等很好地证明了阻塞性睡眠呼吸暂停与胃食管反流之间的因果关系，虽然他们并未能明确证实呼吸暂停的发生与胃食管反流之间的即时关系，但其研究结果表明食管内pH值降低与觉醒、躯体活动和胸内压降低密切相关，而后者正是继发于呼吸暂停。
　　三、nCPAP治疗与OSA及夜间GER
　　自从1981年Sullivan等将经鼻持续气道正压通气（nasal Continuous Positive Airway Pressure，nCPAP）用于睡眠呼吸暂停综合征的治疗后，已有许许多多的患者从此项治疗方法中获得了益处。大量的临床和研究资料表明nCPAP对于OSA的治疗效果已是无容置疑的了，至今它已成为OSA患者最主要、最根本的非手术长期治疗方式。
　　nCPAP的作用机理主要是使上气道在睡眠时维持一定的正压，如同给上气道加了一个压力“夹板”，从而保持上气道通畅、防止其塌陷及避免呼吸暂停的发生。nCPAP治疗的主要特点是提高口咽气道的压力，从而使咽腔的穿壁压力梯度逆转。由于上气道中有许多重要的反射，因此nCPAP亦很可能具有某种反射模式的作用，它有可能改变上气道肌肉的活动。当上气道承受一个“吮吸”压力时，其上气道扩张肌如颏舌肌的反射增强，然而，上气道正压可抑制咽扩张肌的肌电活动。研究证实nCPAP治疗时人的舌肌肌电受到抑制，因此nCPAP引起的反射会加重而不是减轻上气道阻塞。当然，这种抑制的作用是很微弱的，nCPAP可给上气道提供一个压力打开上气道，这才是其能成功治疗OSA的主要作用。
　　nCPAP除了用于治疗OSA和CSA，还被广泛用于治疗伴有慢性肺部疾患的睡眠呼吸暂停、夜间哮喘、严重打鼾等。在对OSAS合并GER的研究中，人们发现一般的抗酸药物治疗并不能缓解其夜间胃食管反流的症状。基于对OSAS中GER发生机理的推测，人们试图采用nCPAP通过提高食管内负压来治疗其夜间GER。Diaz等对５例SAS合并严重的GER患者行nCPAP治疗后认为nCPAP在消除呼吸暂停的同时亦可控制其反流性食管炎的症状，甚致可使一名患者完全脱离抗酸药物。Kerr等亦证实nCPAP可显著减少OSA中夜间GER的平均反流频率和时限，由此人们推测nCPAP亦可能对其它类型的夜间GER具有治疗效果，Kerr等及Shoenut均报导nCPAP亦可显著减少非OSAS的夜间GER患者的夜间GER。据认为nCPAP的抗反流作用可能源于食管内压的被动升高及可能存在LES的反射性收缩。