齐刺天宗穴为主治疗顽固性网球肘疗效如何？

　　网球肘又名肱骨外上髁炎，一般认为是慢性积累性劳损所致，临床上运用常规取穴方法治疗该病也多能取得较好的疗效，但还是有相当一部分网球肘患者难以治愈或反复发作，被称为顽固性网球肘，常规方法治疗颇为棘手，笔者自2004年10月－2005年12月，应用齐刺天宗穴为主治疗伴有肩胛骨背面软组织高度敏感的压痛点的顽固性网球肘，取得了较满意的结果，现报告如下。
　　临床资料
　　一般资料
　　本组病人62例，全部来源于本院中医骨伤科和针灸科门诊病例，按照抽签分组法分为治疗组和对照组，其中治疗组32例，男14例，女18例，年龄最小34岁，最大65岁，平均48.25岁，病程最短1个月，最长3年，平均7.4个月，对照组30例，男12例，女18例，年龄最小36岁，最大68岁，平均49.13岁，病程最短1个月，最长2年，平均7.63个月，两组病人年龄与病程经t检验分析，P>0.05，两组无显著性差异。
　　诊断标准（依据国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》）
　　肘外侧疼痛，不敢拧毛巾，提物时有突然“失力”的现象，在肱骨外上髁部有局限性压痛点，压痛可向桡侧伸肌腱总腱方向扩散，局部无红肿现象，肘关节屈伸活动一般不受影响，前臂旋前或旋后时局部疼痛。晨起时肘关节有僵硬感，大部分患者处于屈肘、前臂旋后位。
　　密耳（Mills）试验阳性，即肘、腕、指屈曲，前臂被动旋前并逐渐伸直时，肱骨外上髁部出现疼痛。
　　线检查无明显异常。
　　纳入标准
　　除符合上述诊断标准外，且同时符合下列两个条件：
　　病程须在一个月以上，且经过局部封闭等肘关节局部治疗至少一次后无效。
　　双侧天宗穴按压对比，患肢侧压痛反应较健侧明显强烈。
　　排除标准
　　患有其他严重疾病，无法坚持完一疗程治疗的或需服用止痛片，激素等药物以致影响疗效观察的。
　　双侧对比，患侧天宗穴压痛不敏感。
　　治疗方法
　　治疗组
　　用0.3mm×40mm毫针，以患侧天宗穴为中心，采取齐刺法，行捻转泻法，使之得气。同时，常规取曲池，手三里和阿是穴针刺（3），针刺完毕后用TDP灯照射局部，每次治疗30分钟。
　　对照组
　　用0.3mm×40mm毫针，常规取曲池，手三里和阿是穴针刺，针刺完毕后用TDP灯照射局部，每次治疗30分钟。
　　两组均隔天治疗，10次为一疗程，疗程结束后统一观察结果。
　　疗效观察
　　观察内容
　　包括疼痛改善程度，日常生活能力（ADL）改善程度和综合疗效判定3个方面。
　　治疗结果
　　（1） 疼痛改善程度评分标准：采用视觉模拟评分法（VAS），用一条10cm长尺子测量疼痛，治疗前患者疼痛均视为10分，治疗后让病人按照与治疗前疼痛程度相比，在尺上标出自己疼痛程度评分。镇痛效果评价（参照VAS评分法）：镇痛评分＝（治疗前疼痛评分－治疗后疼痛评分）/治疗前疼痛评分×100％。显效：镇痛评分>60％，有效：镇痛评分在30％～60％，无效：镇痛评分<30％。两组镇痛评分比较见表1：
　　表1  两组网球肘患者疼痛改善程度评分结果（例）
　　组别
　　例数
　　显效
　　有效
　　无效
　　显效率（％）
　　治疗组
　　对照组
　　两组显效率经卡方检验，X2＝6.566，P<0.05，统计学处理显示有显著差异，治疗组明显优于对照组。
　　（2） ADL改善程度评分：参照结合患者ADL评分的部分内容 ，包括梳头、洗脸、刷牙、解扣、系皮带、提物、拧毛巾、穿衣8项（1），每个动作完成情况分5级，不能完成为0分，帮助下完成为1分，部分完成为2分，完成时间延长为3分，正常完成为4分，满分为32分。两组ADL评分比较见表
　　表2 两组网球肘患者ADL评分结果
　　组别
　　例数
　　治疗前
　　治疗后
　　治疗前后差值
　　治疗前后P值
　　治疗组
　　±
　　±
　　±
　　对照组
　　±
　　±
　　±
　　两组数据经处理，治疗组和对照组的ADL评分在患者治疗前后统计学处理显示均有显著差异。治疗前、治疗后两组患者组间ADL评分无统计学差异，P>0.05；但治疗前后差值两组间有统计学差异，P<0.05。
　　（3）综合疗效：依据1994年国家中医药管理局颁布的中医病症诊断疗效标准
　　痊愈：肘关节外侧疼痛及压痛消失，关节活动功能正常，且随访3月未反复；
　　有效：肘关节外侧疼痛减轻，仍有压痛，关节活动好转；
　　无效：肘关节外侧疼痛和关节活动无改善。两组疗效比较见表3。
　　表3  两组网球肘患者综合疗效评价结果
　　组别
　　例数
　　痊愈
　　有效
　　无效
　　痊愈率（％）
　　治疗组
　　对照组
　　两组数据比较经Ridit分析，u＝2.085，P<0.05，统计学处理显示有显著差异，治疗组明显优于对照组。
　　.讨论
　　网球肘又称为“肘劳”、“筋痹”，属“伤筋”、“痹证”范畴。《内经》云；“风寒湿三气杂至，合而为痹”。网球肘，多由肘部长期操劳，损伤气血，脉络空虚，寒湿之邪积聚肘节；或长期从事旋前，伸腕等活动，使筋脉损伤，淤血内停，筋经络脉失和而致。外感寒湿之邪与肘关节局部劳损是网球肘的两个重要病因，肘关节局部劳损通常为人们所重视，故而常规治疗均以循行于肘外侧的手阳明经穴位和肘关节局部阿是穴位为主，而对具有祛风散寒独特功效的手太阳经穴位，由于其循行部位位于上肢尺侧，临床上多有所忽略，近几年文献中也很少有针刺手太阳经穴位治疗网球肘的报道。
　　现代医学对于网球肘的认识已经历了100多年时间，对其中的发病机理仍未能完全认识，其中影响最大的当属Cyriax提出的伸肌总腱撕裂学说，根据这个学说，现代医学对网球肘采取了局部激素封闭加制动的方法，反复局封治疗无效后，采取手术疗法。但手术治疗的创伤与风险较大。1976年，Gunn发现顽固性网球肘病人中有近50％合并有神经根型颈椎病，国内也有从颈论治顽固性网球肘报道（2）。使人们对网球肘的认识不再局限于肘关节局部，我们在多年临床实践中也发现，顽固性网球肘往往合并有患侧肩胛骨背面软组织高度敏感的压痛点，这种现象其实并不少见，而该点即为手太阳小肠经的天宗穴。
　　天宗穴的穴名最早见于《针灸甲乙经》，“在秉风后大骨下陷者中”。《会元针灸学》认为，“天宗者，天是上部肩盘骨之边际，宗者，根宗于天部，合覆宗气，故名天宗”。该穴为手太阳经脉气所发，主治“肩重，肘臂痛不可举”。宋代的《铜人腧穴针灸图经》等古典医籍中亦有该穴治疗“肘臂外后廉痛”的载述。由此可见，古人对于天宗穴在治疗肘部疼痛的重要作用是早有认识的。《灵枢？官针》篇“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者。或曰三刺。三刺者，治痹气小深者也”。作为太阳经脉气所发的天宗穴，具有散风舒筋、清热消肿之功。
　　在治疗组中，天宗穴齐刺并施以捻转泻法，可使其针感穿过肩胛直达病所，同时配合肘外侧局部的手阳明经的穴位同时应用，一方面将散风舒筋与温补气血的治法相结合，兼顾到了网球肘发病的两个重要方面，另一方面也符合以痛为俞的取穴原则，故对顽固性网球肘能起到较佳疗效。