胎膜早破怎么办？

　　早产约占美国所有分娩的12％，是导致围产期患病率和死亡率的主要因素（1,2）。尽管该领域内研究逐渐深入，但早产发生率仍从1981年后逐步增高至38％（3）。胎膜早破（PROM）是一个并发症，在早产中约占三分之一。在分娩和胎膜破裂之间存在短暂的延迟，从而增加了围产期感染和宫腔内脐带受压的倾向。因此，PROM和足月前胎膜早破两者都可导致显著的围产期患病率和死亡率。对足月和未足月PROM妇女的临床评估和治疗的最佳方案目前尚有争议。处理取决于孕g和对早产相关风险评估以及期待过程中可能发生的宫内感染、胎盘早剥和脐带意外的相对风险的评估。本文献目的是综述这些情况的目前理解，同时提供基于适当管理的结局研究已验证的处理指南，也提供基于共识和专家意见的指南。
　　【背景】
　　PROM的定义为产程发动前出现的胎膜破裂，破膜发生在孕37周之前则称为未足月胎膜早破（PPROM）。尽管足月PROM是由于胎膜逐步衰减的正常生理过程，而未足月PROM可能是由于多种病理机制单独或共同作用的结果（4）。破膜时孕龄和胎儿状况对PROM的病因和后果有着重大影响。处理可根据是否存在明显的宫内感染、产程进展或胎儿受损来决定。当不存在这些因素时，尤其是未足月PROM，产科的处理可能明显影响母体和婴儿的结局。正确的评估孕龄以及母体、胎儿和新生儿风险领域的知识是对PROM患者恰当的评价、咨询和护理所必需的。
　　【病因学】
　　多种因素可能导致胎膜早破。足月时，胎膜脆弱化可能是由于生理变化与子宫收缩引起的剪切力相结合导致（5-8）。已经证明羊膜腔内感染常和未足月PROM相关，尤其是当未足月PROM发生在较早孕龄时（9）。另外，其他的因素如低社会经济收入、中期和晚孕期出血、低体重指数（按照体重公斤数除以身高米数平方得出的数字）小于19.8、铜和抗坏血酸营养缺乏、结缔组织疾病（例如皮肤弹性过度综合征）、母亲吸烟、宫颈锥切或环扎术、妊娠期肺部疾病、子宫过度伸展和羊膜腔穿刺术等都与未足月PROM的发生有关（10-19）。未足月PROM复发的风险在16％到32％之间（20,21）。此外，原先有早产史的妇女（尤其当早产是由于PROM引起）、中期妊娠伴有宫颈缩短（小于25mm）和此次妊娠伴有早产或宫缩症状都使PROM的风险升高（12,22）。尽管所有这些风险因素导致PROM时可能是单独或一致的作用，但在许多PROM病例中将并不存在公认的风险因素。因此，为了预防PROM而确定有效的治疗策略是困难的。近期研究表明孕激素治疗能够降低由于反复自然早产的风险导致早产或PROM（23,24）。然而，由于大多数PROM病例发生在没有明显风险因素的妇女中，因此胎膜破裂发生后的治疗是保健的支柱。
　　足月妊娠的胎膜早破
　　足月时并发PROM约占所有妊娠的8％，往往跟随着迅速发动的自然临产和分娩。一项大规模随机试验表明，进行期待治疗的PROM妇女中有一半在5小时内分娩，95％在破膜后28小时内分娩（25）。足月PROM最值得注意的母体风险是宫腔内感染，随着破膜的持续时间风险增加（25-29）,与足月PROM相关的胎儿风险包括脐带受压和上行性感染。
　　羊膜穿刺术后羊水渗漏
　　羊膜穿刺术后发生羊水漏出比自发性未足月PROM的结局好。因遗传性疾病的产前诊断在中期妊娠行羊膜腔穿刺术的妇女研究中发现，PROM的风险是1-1.2％，该风险引起的妊娠丢失率为0.06％（30）。大多数患者胎膜会重新封闭和羊水量恢复正常。
　　未足月胎膜早破
　　无论采用何种产科处理或临床表现，对于缺乏辅助治疗的任何未足月PROM患者一周内分娩是最常见的结局。PROM发生在妊娠越早期，延迟时间越长。随着期待治疗，2.8-13％的妇女可以预见羊水渗漏的停止，并能够恢复到正常的羊水量。
　　未足月PROM妇女临床出现明显的羊膜腔感染为13-60％，产后感染的发生为2-13％（33-37）。感染发生率随着破膜时孕龄的降低而增加（38，39），随着阴道指诊的检查而升高（40）。胎儿先露异常会增加未足月PROM，4-12％的未足月PROM发生胎盘早剥（41，42），但是严重的母体后遗症并不常见（35，43）。
　　未足月PROM后胎儿最重要的风险是并发早产，在足月前所有孕龄的早产儿中，已报道呼吸窘迫是最常见的并发症（4，44）。其他严重疾病的发病率包括新生儿感染、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎等也与早产相关，但是这些并发症越接近足月越少见。未足月PROM和暴露于宫内炎症与神经发育受损风险增加有关（9，45）。在对皮质类固醇使用、延长间隔、分娩时孕龄和出生体重的验证后，较早孕龄的胎膜破裂也和新生儿白质损害风险升高相关（P<0.001）（46）。然而，尚无数据建议显示出prom后立即分娩能避免这些风险。母体感染的存在造成新生儿感染的额外风险。在未足月prom后1-2％产前胎死宫内归咨于感染、脐带意外和其他因素。
　　无存活能力胎儿的胎膜早破
　　据报道在24-26孕周PROM后的胎儿存活率大约为57％（47）。近期一项涉及201例患者来自11个研究的系统性综述显示对于具有生存能力前胎儿的PROM患者期待治疗后，围生期生存率为21％（48）。生存的数据随不同研究机构可能有差异。中期妊娠和无生存能力胎儿PROM的大多数研究采用的是回顾性分析方法而且仅包括那些适合并接受期待治疗的患者，可能延长等待时间和明显的改善结局。
　　少数无生存能力胎儿的PROM患者将有延长的等待时期。一篇12个研究的综述评估了中期妊娠PROM的患者，平均延长时间范围从10.6到21.5天（47），有57％的患者一周内分娩及22％的患者继续妊娠一个月或更长时间。在16-28孕周发生PROM随后的死产率为3.8％到22％（11，33，49），而30-36孕周为0-2％（50，51）。死亡率增加可以解释为因脐带受压的敏感性或胎儿对缺氧和宫内感染的敏感性升高。这个结果反映了对具有生存能力前胎儿受损没有干预措施也是一种选择。
　　中期妊娠和无存活能力胎儿PROM后出现的严重母体并发症包括羊膜腔内感染、子宫内膜炎、胎盘早剥、胎盘滞留和产后出血。母亲的败血症是一种罕见而严重的并发症，约占1％的病例，在这种情况下有因感染导致母亲死亡的个例报道（52）。未足月胎膜早破幸存者的结局取决于孕龄、感染症状、延长的时间及母体和胎儿的其他并发症。
　　胎儿肺部受压或羊水过少或两者同存的各种情况可能导致肺发育不全。有报导在孕16-26周PROM后胎儿肺发育不全的风险变化从<1％至27％（37，52）。
　　继发于孕24周后的胎膜破裂很少发生致死性的肺发育不全，推测其原因可能是肺泡生长已经出现足以支持出生后的发育（53，54）。较早的中期妊娠胎膜破裂、严重的羊水过少和破膜时间持续超过14天，都是肺发育不全风险主要的决定因素（55，56）。持续很久的羊水过少与子宫内变形也有相关，包括脸部异常（例如低位耳和内眦赘皮）、肢体挛缩和其他的姿势异常等。
　　【临床思考和推荐】
　　如何诊断胎膜早破？
　　大多数PROM的病例可根据患者的病史和体格检查做出诊断。尤其在足月前检查，应当使引起感染风险减到最少的方式进行。因为宫颈指检增加了感染的风险，使用窥器检查也并未提供有效的信息，除非患者已经临产或者计划即将分娩应尽量避免指检（49，57-59）。消毒窥器的检查可用于检测宫颈炎和脐带或胎儿脱出，评估宫颈扩张和容受的机会，并视情况而定获取分泌物培养。
　　胎膜破裂可以通过视诊见到液体从宫颈管流出而确定诊断。如果诊断仍有疑问，检测阴道侧壁或阴道后穹窿液体的pH值来进行评估。阴道分泌物的pH值通常为4.5-6.0，而羊水通常pH值为7.1-7.3。在有血液或精液污染，碱性防腐剂或细菌性阴道病的情况下经常会发生假阳性结果。假阴性结果可能发生在羊水渗漏持续很久和残存羊水极量少时。其次信息还可以通过拭子擦阴道后穹窿（避免宫颈黏液），取的阴道液体置显微镜截物片干燥后的信息获得，在显微镜下可见呈树枝状分支（蕨样变）将进一步表明胎膜破裂。
　　超声对羊水量的检查记录羊水过少可能是一个有用的辅助，但是它不是诊断。当临床病史和体格检查都不明确时，可在超声引导下经腹部注入靛胭脂染料（1毫升配入9毫升无菌的生理盐水），然后观察到阴道流出蓝色液体就能够明确地诊断胎膜破裂。
　　一旦PROM确诊最初的治疗包括哪些？
　　对所有PROM的患者，应该确定孕龄、胎位和胎儿健康情况。任何孕龄的患者，如果有明显的宫内感染、胎盘早剥，或者胎儿受损的证据，最好的治疗就是迅速分娩。在缺乏立即分娩的指征时，如有条件可取宫颈的分泌物化验检查沙眼衣原体和淋病奈瑟氏菌做出诊断。如果发生了未足月PROM产时需要对B组链球菌预防是确定的（60）。
　　在未足月PROM患者中，电子胎心和宫缩监护能提供对隐性脐带受压识别和对无症状宫缩评估的机会。一项研究显示有32％的未足月PROM妇女会出现可变减速（61）。生物物理评分Q6分并在24小时内分娩的患者被证实与羊水培养阳性和围产期感染相关，至少有8个研究证实了他们的相关性（62），这些研究大多数对未足月PROM后的患者每天评估胎儿情况。异常的试验结果应该对临床状态重新评估，并可能导致进行分娩的决定。重要的是必须记住小于32孕周的胎儿心率试验可能出现无反应型结果是由于胎儿未成熟其实是健康的，然而，一旦曾获得过有反应型结果，对随后的无反应型结果应当认为是可疑的。面对PROM最佳的胎儿监护频率和方式在专家之间尚未达成共识。
　　对足月胎膜早破患者，开始治疗的最佳方法是什么？
　　胎心率监测应当用于评价胎儿状态。应该再次核实标准的日期以评估孕龄，因为事实上，后续各方面的治疗都取决于这些信息。因为认为B族链球菌预防性处理最佳的结果是在分娩前4小时内，当做出决定分娩时，应根据前次培养结果或若原先未做培养检查的高危患者给予B族链球菌的预防（60）。
　　迄今为止一项最大的随机研究发现缩宫素引产减少了PROM和分娩之间的间隔时间，不但没有增加剖宫产或新生儿感染，而且降低了绒毛膜羊膜炎的发病率、产后发热的患病率和新生儿抗生素治疗（25）。这些数据表明对于足月PROM的妇女，在表现破膜的时候应该引产，常常采用缩宫素滴注的方法使临产，以降低绒毛膜羊膜炎的风险。允许给予分娩潜伏期有足够的进展时间。
　　对于未足月胎儿的胎膜早破，推荐何时分娩？
　　分娩的时机取决于孕龄和胎儿状态（见表1），不同机构之间关于分娩的最佳时间存有差异。在32-33足孕周，如果通过阴道或羊膜腔穿刺采集的羊水标本证实了胎儿肺已成熟，则早产严重并发症的风险是低的（51）。因此，如果确定胎肺已成熟，应考虑引产。如果不能确定胎肺成熟，期待治疗可能是有益的。被一些专家推荐在32-33足孕周PROM妇女使用皮质类固醇，其疗效并没有特别描述。
　　因为有绒毛膜羊膜炎升高的风险（63、64），及34孕周后并不推荐在产前应用皮质类固醇来促进胎肺的成熟，所以当PROM发生在≥34孕周时推荐分娩。那些妊娠24周至31孕足周之间发生PROM的患者如果没有母儿禁忌症存在，应该期待治疗直至33孕足周。延长期待期使用预防性抗生素和一个疗程的产前皮质类固醇能有助于降低感染的风险和与孕龄相关的新生儿患病率。