论非直接性行为的健康风险是什么？

　　非直接性行为是人类性行为的常见方式，通常与性行为同时发生。性传播感染，可以通过非直接性行为造成传染，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）、单纯疱疹病毒、人类乳头状瘤病毒、肝炎病毒（甲型，乙型和丙型）、梅毒、淋病和衣原体感染。包括青少年在内的大多数人，在口交和肛交时，因为各种原因，几乎不使用屏障保护，这些原因包括自认为与阴道性交相比非直接性行为有更好的安全性。临床医生应评估患者的性传播感染的风险，并提供相应的风险降低咨询。临床医生应鼓励和忠告患者考虑在口交时正确和坚持使用避孕套等屏障保护并且注意清洁情趣用品。患者在进行非直接性活动时通常还伴有阴道性交，可能需要提供避孕咨询。
　　流行病学
　　非直接性行为是人类性行为的常见方式，包括相互自慰、口交和肛交。
　　（NSFG）发现25-44岁成年人群中有89％的女性和90％的男性（1），以及15-19岁中48％的男性和45％的女性未成年人与异性伴侣有过口交（2）。NSFG的数据表明在过去20多年里，成人和青少年口交和肛交的流行趋势并未有任何增长（1-3）。在
　　以上的25岁两性人群中，口交和阴道交较为常见，相比之下，肛交较为少见，往往开始较晚。据报道，25-44岁人群中36％的女性和44％的男性，以及15-19岁的两性人群中10％的青年与异性伴侣有过肛交行为（2）。
　　非直接性行为与阴道性交的联系
　　非直接性行为通常与性交同时发生。青少年的数据显示，相比尚未发生过阴道性交者，在已经发生阴道性交者中口交和肛交更常见（4）。同样，青少年口交的发生率在发生性交后的前6个月急剧增加，这表明这两者往往与同一性伴侣同时发生。据报道，15-24岁青少年人群中少部分人仅有口交或阴道性交；两性人群中，口交发生在阴道性交前后的比例是相同的（1）。肛交发生在阴道性交之前的情况极少见，且阴道性交后发生肛交的发生率增长缓慢（4）。
　　非直接性行为的安全性
　　成年人和青少年都可能为了避免怀孕和性传播感染而采取非直接性行为。尽管非直接性行为引起怀孕的风险极小或者没有，但进行非直接性活动的女性还是存在发生性传播感染的风险。包括青少年在内的大多数人在进行非直接性活动时，因为各种原因，几乎不使用屏障保护，这些原因就包括自认为与阴道性交相比非直接性行为有更好的安全性（5-9）。2002年NSFG的数据显示，15-17岁青少年中，仅11％的女性和15％的男性在最近一次口交活动中使用过避孕套（6）。
　　非直接性行为发生性传播感染的风险
　　性传播感染极有可能在非直接性活动中进行传播。感染可以通过唾液、血液、阴道分泌物、精液、粪便传播，甚至在一些情况下可以通过皮肤接触传播。先前存在感染、开放性溃疡、擦伤、或任何上皮组织损伤，均可增加传播的风险。非直接性行为可以传播各种性传播感染，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）、人乳头瘤病毒（HPV）、单纯疱疹病毒（HSV）、肝炎病毒（甲型、乙型和丙型）、梅毒、淋球菌、以及衣原体。所有这些感染均可通过口交或肛交传播。相比阴道性交和口交，肛交发生性传播感染的风险最大。此外，认为肠道内感染与口腔-生殖道接触和口腔-肛门接触有关（10）。而非直接性活动在传播其他非病毒感染（例如外阴念珠菌感染、细菌性阴道炎、阴道滴虫病）中的作用尚不明确（10）。
　　人类免疫缺陷病毒
　　在性活动中感染HIV的风险因性行为方式的不同相差极大，尤其在与是否插入和接纳。美国疾病预防与控制中心估计，最安全和不安全的性行为，其HIV获得的风险相差10倍（11）。接受与HIV感染的性伴侣进行肛交，传播HIV的风险最大。据估计，不使用避孕套与HIV感染的性伴侣肛交，每10000人有50人获得HIV，相对的，接受阴道交的女性中每10000人有10人感染HIV（12,13）。无论是直接还是非直接性活动，伴侣病毒载量较高者，传播HIV的风险更大（11），而接受抗反转录病毒治疗可以极大降低HIV的传播风险（14）。尽管唾液似乎具有灭活HIV病毒的成分，但仍有在仅发生男男口交的情况下获得HIV感染的案例（10）。
　　单纯疱疹病毒
　　单纯疱疹病毒1型（HSV-1）和2型（HSV-2）通常由擦伤或创伤而受损的粘膜或上皮表面侵入（15）。疱疹病毒一般通过接吻、口交、阴道交或肛交传播。单HSV-1一般与口腔病变有关，而HSV-2通常与生殖道病变有关。然而，无论HSV-1还是HSV-2均能首发引起生殖道疱疹。有热病性疱疹（HSV-1病变）病史的患者应当意识到在口腔生殖器接触过程中有传播HSV-1感染生殖器的风险（16,17）。
　　人乳头瘤病毒
　　尽管HPV病毒的传播主要见于阴道交和肛交，但也可以通过口腔传播；口交还与口咽肿瘤的发生有关（18）。HPV相关性湿疣与性活动中的皮肤接触相关。HPV病毒在这些情况下传播，还需要具备粘膜损伤或炎症等条件。指尖传播HPV在理论上并非不可能，因为生殖道HPV的DNA可以在手或指甲上检测到（19,20）。
　　肝炎病毒
　　乙型肝炎病毒可以在精液、唾液和粪便排泄物中发现，通常是经性接触传播。甲型肝炎病毒一般经粪口传播，这也解释了为什么有男男口腔-肛门接触者的甲型肝炎病毒感染的发病率增加（21,22）。丙型肝炎病毒经性传播的情况较少见，但通常与合并乙型肝炎病毒感染、HIV感染，口腔-生殖道接触有关（10）。
　　非病毒性性传播感染
　　在1998-2002年间的芝加哥，一大批原发或者继发性感染的梅毒病例，主要就归因于口腔性活动。据报道，627例梅毒患者中有86例（13.7％）患者，其口交为唯一暴露因素，这也可以解释其感染主要通过口交传播（23）。此外，梅毒还可以轻易通过无保护性的肛交传播（24）。
　　淋球菌感染与包括肛门或口咽接触的非直接性活动有关（5,10）。女性的尿道、宫颈、肛门和口腔感染通常是无症状的，这也给淋球菌感染的诊断带来了挑战（25）。
　　衣原体可以从有症状或无症状的感染者的口咽部或肛门中分离得到（10,26）。杜克雷嗜血杆菌（软性下疳）、志贺氏菌、沙门氏菌以及其他肠道感染均与肛交有关，但也有极少病例报道其与口交或者口-肛行为有关（10）。
　　性传播感染的筛查
　　对于自诉有肛交或口交行为且无症状女性，目前尚没有指南指导这类人群进行性传播感染的筛查（21）。目前，对口腔和肛门性传播感染的筛查，应根据临床症状和行为风险选择特定的实验室检查。对于其他类型性活动引起的性传播感染的筛查，参考美国妇产科医师协会（ACOG）的指南（27,28）。
　　同性伴侣
　　据估计，15-44岁的人群中约有5.2％的男性和12.5％的女性曾经有过某种形式的同性性行为（2）。有两性伴侣的青少年发生初次性行为较早，性伴侣较多，且有药物滥用的倾向。这类人群获得性传播感染和怀孕的风险均比仅有异性恋的人群要高（29,30）。多数有同性性行为的人一般同时会与异性伴侣进行性活动。性传播感染可以在仅有同性性行为的女同性恋者中传播，故认为女同性恋不会有性传播感染风险的观点并不正确。因此，与其他女性有相同的性传播感染的风险，女同性恋者与双性恋者也应当进行筛查（31）。临床医生也应当意识到有同性伴侣的青少年可能会自诉是异性恋者（29）。详细的既往性行为史可以帮助更好的阐明性传播感染的风险因素（见栏目1）。
　　情趣用品
　　类似假阳具和震动器等情趣用品，通常在性生活时伴随使用，以代替阴交和口交，或者作为增加性经验的用具（32,33）。在有女女性行为的女性中，细菌性阴道炎通常与使用前未对插入性情趣用品进行清洁有关（34）。通常定期清洁情趣用品，以及在情趣用品上加用避孕套的做法较少见（35）。而共享情趣用品的行为应当劝阻，如果有共享行为，每次使用应当加用一个避孕套，并每次使用都应对其进行清洁。
　　患者咨询
　　临床医生应当意识到，非直接性行为往往与直接性行为同时发生。由于人们对性行为的定义各有不同，且可以不包括非直接性行为，因此对于临床医生来说直接询问患者详细的性生活史显得尤为重要，这就包括患者是否与男性、女性或双性发生性行为；性伴侣的数量以及性伴侣的性生活；口交、肛交以及自慰的频次。具体见栏目1中有关性行为类型的问题。临床医生可能需要对青少年等特定的人群采用适当的问题。临床医生也应考虑患者的性传播感染病史，与每名伴侣所采取的阻隔方法，以及当地性传播感染的流行程度（可从当地卫生部门获得）。
　　对于非直接性活动的咨询首先应该了解非直接性活动中发生性传播感染的风险，并鼓励做好预防工作。在肛交过程中应当鼓励使用避孕套，因为这可以降低性传播感染的风险（21,36）。同样在口交过程中也应当鼓励使用屏障保护法。乳胶薄膜已被美国食品药品管理局批准在口交过程中使用以降低性传播感染的风险，但目前没有数据显示其有效性。在口交过程中，牙套、家用保鲜膜、避孕套均适于进行屏障保护；然而，这些产品都没有获得了美国食品和药物管理局的评估和审批通过，同时也没有数据显示其成效。（有关口交中使用屏障避孕法的信息，请参阅www.hiv.va.gov/patient/sex/condom-tips.asp）专业咨询还应包括提醒使用情趣用品引起性传播感染传播的风险，以及在使用情趣用品时注意清洁和使用安全套。其他降低风险的策略包括落实一夫一妻制度、限制性伴侣的数量、以及在与新的新伴侣进行性活动前筛查性传播感染。除了提供如何预防性传播感染的咨询外，还应当提供建议使用有效的方法防治非意愿妊娠（37）。
　　结论与建议
　　基于上述信息，妇科实践委员会与青少年健康委员会得出以下结论，并提供建议：
　　●非直接性行为是人类性行为的常见方式，通常与性行为同时发生。
　　●非直接性行为可以传播各种性传播感染，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）、人乳头瘤病毒（HPV）、单纯疱疹病毒（HSV）、肝炎病毒（甲型、乙型和丙型）、梅毒、淋球菌、以及衣原体。
　　●临床医生应当评估患者发生性传播感染的风险，并提供相应的降低风险的建议。
　　●包括青少年在内的大多数人在从事非直接性活动时，因为各种原因，几乎不使用屏障保护，这些原因就包括自认为与阴道性交相比非直接性行为有更好的安全性。临床医生应鼓励和忠告患者考虑在口交时正确和坚持使用避孕套等屏障保护并且注意清洁情趣用品。
　　●患者在进行非直接性活动时通常还伴有阴道性交，可能需要提供避孕咨询。