胰腺癌诊疗规范是什么？

　　一、概述
　　胰腺癌（cancer of pancreas）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。胰腺癌半数以上位于胰头，约90％是起源于腺管上皮的管腺癌。
　　为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
　　二、诊断技术与应用
　　（一）高危因素。老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌的危险因素，暴露于β-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。
　　（二）临床表现。
　　多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。
　　胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。
　　常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。
　　岁以上患者有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的可能性，如果患者是嗜烟者更应高度重视：
　　（1）不明原因的梗阻性黄疸。
　　（2）近期出现无法解释的体重下降>10％。
　　（3）近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。
　　（4）近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常。
　　（5）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。
　　（6）突发无法解释的脂肪泻。
　　（7）自发性胰腺炎的发作。
　　（三）体格检查。
　　胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。
　　黄疸。黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。
　　腹部肿块。胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根治性手术切除。
　　（四）影像检查。
　　型超声检查：是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察，并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小，受胃、肠道内气体、体型等影响，有时难以观察胰腺，特别是胰尾部。
　　检查：是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的关系较差。增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。
　　及磁共振胰胆管成像（MRCP）检查：不作为诊断胰腺癌的首选方法，但当患者对CT增强造影剂过敏时，可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期；另外，MRCP对胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势，且与ERCP、PTC比较，安全性高，对于胰头癌，MR可作为CT扫描的有益补充。
　　上消化道造影：只能显示部分晚期胰腺癌对胃肠道压迫侵犯所造成的间接征象，无特异性。目前已为断面影像学检查所取代。
　　（五）血液免疫生化检查。
　　血液生化检查：早期无特异性血生化改变，肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶，谷草转氨酶等酶学改变。胰腺癌患者中有40％出现血糖升高和糖耐量异常。
　　血液肿瘤标志物检查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。
　　（六）组织病理学和细胞学诊断。组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。可通过术前/术中细胞学穿刺，活检，或转至有相应条件的上级医院行内镜超声穿刺/活检获得。
　　（七）胰腺癌的鉴别诊断。
　　慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变，导致胰管狭窄阻塞，胰液排出受阻，胰管扩张。主要表现为腹部疼痛，恶心，呕吐以及发热。与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现，二者鉴别如下：
　　（1）慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复发作，急性发作可出现血尿淀粉酶升高，且极少出现黄疸症状。
　　（2）胸部CT检查可见胰腺轮廓不规整，结节样隆起，胰腺实质密度不均。
　　（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。
　　壶腹癌：壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状，肿瘤发生早期即可以出现黄疸。鉴别如下：
　　（1）因肿瘤坏死脱落，可出现间断性黄疸。
　　（2）十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”。
　　（3）B超、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，“双管征”，壶腹部位占位病变。
　　胰腺囊腺瘤与囊腺癌：胰腺囊性肿瘤临床少见，多发生于女性患者。临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段，B超、CT可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔不规则。
　　其他：包括一些少见的胰腺病变，临床鉴别诊断较困难。
　　三、胰腺癌的分类和分期
　　（一）胰腺癌的组织学类型。参照2006版WHO胰腺癌组织学分类（附件1）。
　　（二）胰腺癌的分期。
　　胰腺癌TNM分期中T、N、M的定义。
　　1、原发肿瘤（T）。
　　不能测到原发肿瘤。
　　无原发肿瘤的证据。
　　原位癌M1 远处转移。
　　肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm*。
　　肿瘤局限于胰腺，最大径≥2cm*。
　　肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉。
　　肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉。
　　2、区域淋巴结（N）。
　　不能测到区域淋巴结。
　　无区域淋巴结转移。
　　区域淋巴结转移。
　　3、远处转移（M）。
　　不能测到远处转移。
　　无远处转移。
　　远处转移。
　　注：* 经CT 测量（最大径）或切除标本经病理学分析。
　　胰腺癌TNM分期
　　胰腺癌TNM分期（UICC/AJCC 2002）
　　分期
　　Ⅰ
　　Ⅰ
　　Ⅱ
　　Ⅱ
　　Ⅲ                     Ⅳ
　　，N0，
　　，M0，
　　，N0，
　　，N0，
　　，N1，
　　任何N，
　　任何T ,任何