原发性骨髓纤维化如何治疗？

　　原发性骨髓纤维化（PMF ）属于慢性骨髓增殖性肿瘤的一种。目前，对骨髓纤维化（MF）发病机制研究不断深入，治疗手段也逐步提高。现就2014年欧洲血液学会（EHA）年会关于PMF的诊断、危险度分层、JAK激酶抑制剂治疗的益处和潜在毒副作用以及联合治疗的研究现状进行综述。
　　1、PMF的诊断
　　MF是以促纤维组织增生的细胞因子分泌过多引起骨髓纤维组织增生、髓外造血及向急性白血病转化为特征的干细胞克隆增生性疾病，包括PMF、继发于原发性血小板增多症的MF（PET-MF）和继发于真性红细胞增多症的MF（PPV-MF） 。PMF典型的临床表现包括脾脏显著增大，幼红、幼粒细胞性贫血，血涂片可见泪滴样红细胞，骨髓穿刺常干抽，骨髓活组织检查主要病理改变为MF，以及非均匀一致的纤维组织（网硬蛋白）；X线检查呈现不同程度的骨硬化，表现为骨质密度增加，并伴有斑点状透亮区；患者寿命明显缩短。要确诊PMF，需排除其他引起MF的疾病，如慢性粒细胞白血病、毛细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、感染（结核、利什曼原虫）、辐射、系统性硬化病、系统性红斑狼疮等。虽然有未分类型骨髓增殖性肿瘤（MPN-U），但目前尚无足够的信息能够对MPN-U作出治疗管理建议，关于早期纤维化或MF前期的诊断也存在争议。如果已经排除了其他疾病所致的反应性MF，就应尽可能运用相关的诊断信息，如JAK2V617F、CLAR突变等，对MPN进行分类，根据临床表现、骨髓形态学、细胞遗传学和分子遗传学等综合证据诊断PMF（图1）。精确的诊断可以指导PMF的治疗及判断预后。
　　2、PMF的危险度分层
　　影响PMF预后的因素包括年龄、白细胞数目、血红蛋白含量、外周血幼稚细胞比例、全身症状、染色体核型和特定基因突变。目前常用的MF预后积分系统包括国际预后分期系统（IPSS ）、动态IPSS （ DIPSS ）和DIPSS plus 。与IPSS 和DIPSS相比，DIPSSplus纳入了染色体核型分析，能够更准确地区分高危和低危患者。提示预后不良的染色体核型包括+8、-7/7q-、inv（17q）、inv（3）、12p-、11q23重排及复杂核型。对上述评分系统的修订可能会纳入下述基因突变的检测结果：ASXL1、EZH2、IDH1/2和SRSF2（最近的研究显示，这些基因突变可能提示预后差以及转化为急性白血病的可能性大），或者联合检测CLAR与ASXL1。但目前这些基因突变筛查尚未纳入常规检查和预后评分系统中。
　　血红蛋白增多的原因除真性红细胞增多症外，还有慢性缺氧、肺疾病、呼吸功能不全、高原反应、先天性发绀型心脏病、先天性氧运输障碍、高亲和性血红蛋白症、红细胞代谢缺陷（低2，3-DPG）性高铁血红蛋白血症、大量吸烟（碳氧血红蛋白血症）、肾脏肿瘤、囊性/多囊肾疾病、肾移植、肾组织缺氧（如肾动脉狭窄）、小脑血管瘤、肝细胞癌、滥用雄激素、库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤（很少见）、巴特综合征；血小板增多的原因除了原发性血小板增多症外，还见于缺铁性贫血、失血（急性或慢性）、脾切除术、手术后、脓毒血症、败血症、脑膜炎、憩室的脓肿等、慢性炎症（如血管炎）、炎症性肠病、结缔组织疾病、风湿性关节炎、恶性肿瘤等；骨髓纤维化除了见于原发性骨髓纤维化外，还见于恶性血液病（如慢性髓系白血病）、急性骨髓纤维化（AML-M7）、骨髓增生异常综合征、骨髓瘤、毛细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、系统性肥大细胞增多症、转移癌、感染（如肺结核、利什曼病）、药物/毒素（如苯、钍造影剂）、辐射、骨病（如佩吉特病）、骨质疏松症、甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺功能减退症、系统性红斑狼疮、灰色血小板综合征。
　　3、PMF的治疗
　　MF患者最常见的死因是转化为急性粒细胞白血病（约20％ ）。但更多的患者死于MF相关的其他事件，如非白血病病变的疾病进展、严重的全身症状、恶病质、门静脉高压以及血栓形成或心血管事件等。目前，PMF的治疗手段主要有异基因造血干细胞移植，口服羟基脲等降低白细胞负荷，脾脏切除或者脾区放射治疗，输注红细胞和（或）皮下注射促红细胞生成素、口服雄激素和免疫调节剂等改善贫血，靶向JAK2V617F突变的JAK激酶抑制剂等。
　　（1）JAK激酶抑制剂的临床疗效
　　① ruxolitinib
　　ruxolitinib是第一个获得批准的JAK激酶抑制剂，其相关的III期临床试验即COMFORT试验纳入的MF患者为IPSS分期为中危2或高危、脾脏至少在肋缘下5cm、血小板计数>100x109/L。该研究不仅证实了 ruxolitinib的缩脾效果，还证实了其在改善患者全身症状和生活质量方面差异有统计学意义，可以提高患者的生存率，使患者死亡风险降低约50％。使患者生存获益的可能机制包括致炎因子减少、全身症状减轻、营养改善、体能状况好转等。COMFORTII研究数据曾显示，经ruxolitinib治疗的部分MF患者JAK2V617F突变等位基因负荷有不同程度减少。但近期研究结果提示ruxolitinib能减轻或稳定部分患者的MF。COMFORT研究首次报道了脾脏增大与预后的相关性，即脾脏体积递增提示预后不良，脾脏体积每增大50ml，死亡的风险增加9％。COMFORT研究的相关数据显示ruxolitinib最常见的毒副作用是贫血和血小板减少。血红蛋白水平在用药的第12周达到最低点（大约下降10％ ），至24周时稳定在比基线值降低约10g/L的水平，血小板下降约40％ 后进入稳定状态。但很少因严重的贫血或血小板减少导致治疗中断（各试验组的发生率均<1％ ），通过降低ruxolitinib的剂量可以改善贫血和血小板减少。在COMFORT研究中，3/4级的非血液学不良反应发生率较低，但感染相对较多见。
　　② 其他的JAK激酶抑制剂
　　a、 fedratinib （ SAR302503 ）
　　最近完成的fedratinib D期临床试验（JAKARTA-2 ）显示这种制剂对MF有一定的治疗效果。随后的III期研究 （JAKARTA ）人组的患者是对ruxolitinib不耐受或无效者，中期结果显示fedratinib有治疗作用，但因较多的病例发生了韦尼克氏脑病，而被迫停止了该试验。
　　b、 pacritinib（SB1518）
　　pacritinib是JAK2和FLT3的抑制剂，在早期的临床试验中，它会引起较低程度的骨髓抑制剂，但没有出现需要输血的严重贫血。一项口服pacritinib治疗血小板低、有症状性脾大的MF （包括PET-MF、PPV-MF和PMF）的III期临床试验（PERSIST-1）正在进行中
　　c、 momelotinib （CYT387 ）
　　momelotinib是-种JAK1/JAK2抑制剂，现已完成I/ II期临床试验。其主要优势是减轻了输血依赖性：72例输血依赖的患者中49例脱离输血并维持12周。monelotinib的III期临床试验正在进行，以进一步证实其减轻输血依赖的可靠性。
　　d、其他JAK激酶抑制剂
　　其他JAK激酶抑制剂包括BMS-911543、NS-018、INCB- 039110等。后者为选择性JAK1抑制剂，使75％的人组患者全身症状减轻，14％的受试者脾脏体积缩小。
　　（2） JAK激酶抑制剂的安全性
　　关于JAK激酶抑制剂的3个安全性问题最近备受关注，包括戒断综合征、神经系统毒性和感染的风险。早期的报道显示ruxolitinib停药后出现明显的、预后较差的炎症综合征，在随后3年的随访中，没有观察到持续的类似的不良反应，提示此类反应可能为停用ruxolitinib所致的严重的戒断性炎症综合征，应密切监测脾脏的大小，如果在ruxolitinib治疗期间脾脏仍有长大，停药后MF的相关症状有可能回归到基线水平甚至继续进展。因此当考虑中断ruxolitinib治疗时，应逐渐减少剂量或合并使用皮质激素治疗。
　　最近由于fedratinib诱发类似韦尼克氏脑病的症状，XL109 出现了神经毒性，而停止了fedratinib和XL109的临床试验。尽管ruxolitinib几乎没有类似的不良反应，仍需对这类化合物进行严格的审查，有必要明确JAK/STAT抑制剂是否影响硫铵素的代谢或影响其他依赖JAK/STAT的神经通路。
　　在COMFORT研究中，接受ruxolitinib治疗的MF患者发生感染的概率略高。另有相关报道强调在JAK激酶抑制剂治疗的患者中出现了严重感染，包括隐球菌肺炎、双边弓形虫视网膜炎、乙型肝炎病毒再活化和1例进行性多灶性脑白质脑病。在COMFORT-II研究中有1例结核菌感染；最近又有报道，在结核病高发区接受ruxolitinib治疗的20例MF患者中，有2例发生淋巴结结核。易发感染的可能机制有：暴露于Ruxolitinib后，单核来源的树突状细胞的增殖、活化、迁移受抑制，T细胞的增殖和分化显著受抑制。因此有必要阐明JAK激酶抑制剂对免疫系统的影响是普遍的还是特异性的。相关研究正在进行中。
　　（3） 非JAK激酶抑制剂
　　① 干扰素
　　有报道显示，干扰素对早期MF有改善分子学异常和减轻骨髓纤维组织±曾生的作用。
　　② 依维莫司
　　依维莫司是mTOR抑制剂，在30例患者的I /II期临床研究中，分别有69％和80％的受试者全身症状和皮肤瘙痒完全缓解。若使用欧洲MF工作组的疗效判定标准，总有效率为60％（ 8例主要缓解，7例部分缓解，3例微小缓解）；若使用IWGMRT标准，总有效率23％ （ 1例部分缓解，6例临床症状改善）。
　　③ 帕比司他
　　帕比司他为泛脱乙酰酶抑制剂，使用该抑制剂治疗16个月后有1例患者获得了接近完全缓解。
　　④泊马度胺（pomalidumide）
　　pomalidumide为免疫调节剂。在II期临床试验中发现泊马度胺改善贫血非常有效。但在III期临床试验（RESUME）中，与目前“最有效的治疗方案”如雄激素、干扰素、促红细胞生成素等及安慰剂相比，尽管在改善血小板减少方面有一定疗效，但没有显著改善输血依赖。
　　⑤ 刺猬信号（hedgehogsignaling ）
　　相关研究显示血液系统恶性肿瘤存在刺猬信号通路异常。在MF的小鼠模型中发现刺猬信号及TGF-β1、mTOR和 p53异常。最近报道在小鼠模型中联合使用JAK2和Hedgehog抑制剂可以提局疗效。erismodegib（ LDE225 ）和ruxolitinib联合治疗PMF的临床试验正在进行中。
　　⑥赖氨酰氧化酶相关制剂
　　赖氨酰氧化酶（lysyl oxidase，LOX ）和赖氨酰氧化酶类似物（lysyl oxidase-like，LOXL）能催化胶原蛋白和弹性蛋白的交联，在PMF患者中异常表达。研究发现在啮齿动物肿瘤模型中使用针对LOXL2的AB-0023单克隆抗体有治疗作用。simtuzumab （ GS-6624 ）是人源化的AB-0023，在肝脏疾病患者中安全性及耐受性较好，目前正进行肺和肝纤维化II期试验。
　　⑦ 伊美司他（imetelstat，GRN163L）
　　imetelstat是一种端粒酶抑制剂。在MF患者中发现端粒酶活性增高。接受imetelstat治疗的22例MF患者中9例有效，4例患者MF逆转、巨核细胞形态学异常被纠正。但是发生了严重的骨髓抑制，期待更多数据支持。
　　（4）PMF的联合治疗
　　运用JAK激酶抑制剂联合传统药物或试验药物在治疗MF、改善MF患者的预后中具有重要意义。然而，如何评估这些试验疗法的效果面临巨大的挑战：为确定总生存率或无白血病生存率，需要大量患者人组并长期观察。目前脾脏体积的反应率（即脾脏缩小的比例）已成为判定PMF疗效的标准终点或主要终点，但仍需要寻找新的观察指标，如等位基因负荷、CD34-细胞数、MF分级和其他基因信号等，以方便在选择新型药物或联合治疗时能够快速通过这些间接指标的变化来判定疗效。
　　①帕比司他（panobinostat）联合 ruxolitinib
　　panobinostat联合ruxolitinib治疗MF有很好的耐受性和有效性，联合用药时即使剂量低于单药治疗时的剂量，也能够缩小脾脏及改善MF相关的全身症状。
　　② ruxolitinib联合聚乙二醇干扰素
　　ruxolitinib联合聚乙二醇干扰素治疗MF获得了快速分子学缓解，耐受性好。
　　③JAK激酶抑制剂联合异基因造血干细胞移植
　　对有可能实施异基因造血干细胞移植但伴有脾脏明显增大和严重全身症状的MF患者，使用JAK激酶抑制剂可快速缩小脾脏、改善患者一般情况，以确保移植的实施。目前有两个试验正在进行中，其中法国的JAK-ALLO研究结果显示，在异基因造血干细胞移植前使用ruxolitinib可能存在不可预测的严重毒副作用：肿瘤溶解综合征（3例）和心源性休克（3例）；在其他前瞻性临床试验和临床实践中应慎重考虑这些不良反应。
　　4、问题与展望
　　近年对PMF发病机制研究的深人和新的治疗手段的开发以及患者不断从新方案中获益确实令人鼓舞。但是，必须评估这些新方案的长期安全性和有效性。还应寻找更多的PMF相关生物靶点，以便开发新的靶向性治疗方案，预测哪些患者能够从靶向治疗中获益，及时监测接受新方案治疗的患者是否取得最佳疗效。JAK激酶抑制剂及联合治疗方案的开发将给更多的PMF患者带来希望。