一、什么是银屑病关节炎？
银屑病俗称牛皮癣，该病好发于青壮年，临床表现以红斑、鳞屑为主，全身均可发病，以头皮、四肢伸侧较为常见，多在冬季加重。部分患者除了皮肤损害外，还出现关节和周围软组织的疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。该部分患者，被皮肤科医生称为“关节病型银屑病”、被风湿科医生称为“银屑病关节炎”。约75％的患者皮疹出现在关节炎之前，二者同时出现者约15％，皮疹出现在关节炎之后的患者约10％。
银屑病关节炎的临床表现复杂，可累及全身大小关节，部分可累及脊柱，但以末端指(趾)节间关节病变最具特征性。依据临床特点，关节炎分为五种类型：①非对称性单关节炎，此种类型占5％～10％，主要表现为手指和脚趾远端指(趾)节间关节的炎症，呈弥漫性指(趾)肿胀，呈腊肠状，同时伴有指甲的损害。②非对称性少关节炎，此种类型占50％～70％，可同时影响2～3个关节。③对称性多关节炎，此种类型占15％～25％，临床表现类似类风湿关节炎，但血清类风湿因子阴性。④脊柱关节炎，此类型占20％～30％，多见于男性患者，典型的表现为骶髂关节炎，可伴有或不伴有脊柱炎，与HLA-B27抗原密切相关。因为这些特点，银屑病关节炎又常被归类为脊柱关节病的一种。⑤残毁性关节炎，此类型约占5％，关节炎表现为持续进展并导致骨溶解、严重的畸形和关节强直。
二、在银屑病关节炎的治疗过程中，患者常常关心哪些问题？
1、使用免疫抑制剂是为了改善皮损还是关节症状？
对于银屑病关节炎，除了消炎止痛药外，一般需用慢作用抗风湿药防止病情恶化及延缓关节结构的破坏。如单用一种DMARD无效时也可联合用药，如甲氨蝶呤作为基本药物，加柳氮磺吡啶。
以下简述几种常用的：
①甲氨蝶呤：对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服、肌注或静注，开始每周一次7.5～10mg，如无不良反应，症状较重者可逐渐增加剂量至每周15-25mg，待病情控制后逐渐减为维持量。服药期间应定期查血常规和肝功能。
②柳氮磺吡啶：对外周关节炎有效，但对皮疹无效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法为每日小剂量(0.75～1.0g)开始，之后每周增加适宜剂量，如疗效不明显可增至最大量(每日2.0-3.0g)，服药期间应定期查血常规和肝功能。
③雷公藤多苷：具有抗炎止痛及免疫抑制双重效应，对皮损和关节炎均有效。常用剂量为每日3次每次20mg。因雷公藤具有性腺毒性，青壮年患者尤其绝经期前妇女不宜应用。
④环孢素：美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗，对银屑病皮损和关节炎均有效。服药期间应监测血常规、血肌酐和血压等。
⑤来氟米特：对皮损和关节炎均有效，适用于中、重度病人。常用剂量为每日20mg。不良反应有脱发、腹泻、皮肤瘙痒等。
2、服药后病情老有反复，关节仍肿痛，是否要换药或者加量？
对于顽固的银屑病皮疹或银屑病关节炎，可用甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤、环孢素A等免疫抑制剂治疗。该类药物的起效时间约为1-2个月，在6个月以内疗效将逐渐呈现出来，此时不用着急。如持续用药6月以上仍有关节肿痛，应调整治疗方案，如果原剂量偏小可适当加大；如果剂量已用到最大量则可考虑换另一种；如原来只用一种也可改为两种联用，但需注意不良反应的风险可能会增加。
3、担心免疫抑制剂有肝损伤，如何监测和保护？肝功能不好的患者是否可以使用？
大多数药物(包括酒类饮品)进入人体后，会被肝脏代谢，可能会造成肝损害。免疫抑制剂也不例外，对于少数患者可能会诱发肝功能损害。因此在刚开始服用免疫抑制剂的前3个月内，需要每月化验肝功能，之后可以每3个月化验或自觉不适时化验。对于乙肝病毒携带者，应慎用免疫抑制剂。对于活动性肝炎或转氨酶异常升高3倍以上的患者，应禁用免疫抑制剂。
4、使用免疫抑制剂是否容易引起感染？如何防护？
顾名思义，免疫抑制剂具有抑制免疫作用，即降低人的抵抗力，因此会增高感染的风险。但在常用剂量下，甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤继发感染的风险很小，而环孢素继发感染的风险则有所增加。最好的防护措施是减少药物剂量(但会降低疗效)，和避免接触感染源。
5、用药后白细胞低于4.0应如何治疗？是使用升白药，还是停用免疫抑制剂？
如果是血白细胞略低于4.0，且相对稳定，可不予处理。如果出现血白细胞进行下降，则应停用该种药物或减少其剂量，具体措施应由有经验的医生决定。
6、吃免疫抑制剂后胃肠道反应严重，能换药吗？还是使用改善胃肠功能的药品？
服用任何药物都可能会出现腹部不适、恶心等不良反应，如果很轻微，用药一段时间后即会消失。如果胃肠反应严重，可改用小剂量，逐渐适应后再逐渐增加剂量。不推荐用其他药物来改善胃肠道症状，以免再出现其他不良反应(每种药物都可能会出现不良反应)。
7、吃免疫抑制剂后浑身乏力正常么，脱发正常么？
服用免疫抑制剂后，脱发现象较常见，一般能重新长出新头发。但浑身乏力的现象不常见。
8、免疫抑制剂需要终生使用吗，还是病情好转后可以停药？
对于银屑病关节炎，一般需要终生治疗，但不是终生服用同一种药物。在病情好转后，一般可减少剂量。在病情缓解后，可改用不良反应更少的维持。
9、当血沉、CRP、肝肾功能等指标达到什么水平时可以停药？
血沉或CRP升高，一般表明病情仍处活动状态，但血沉或CRP正常并不完全代表病情已缓解。主要应观察关节有无肿胀、有无疼痛，有无皮疹等，综合判断病情活动状态。化验肝功能或肾功能，主要用于监测药物不良反应，与病情评估无关。
10、停药前是否需要先减量，贸然停药可能出现什么问题？
免疫抑制剂与糖皮质激素不同，突然停药不会出病情恶化，但停用较长时间后可能会出现病情复发。当病情得到很好控制后，可以适当减少免疫抑制剂的剂量或者换用无免疫抑制作用的维持治疗。
