冠心病的药物治疗详解

　　冠心病的药物治疗，主要分为两个部分
　　1、改善预后药物
　　抗血小板聚集药物、β受体阻滞剂、调脂药物ACEI。
　　2、减轻症状、改善供血药物
　　β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂。
　　改善预后的药物
　　1、抗血小板聚集药物
　　所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。
　　2、β受体阻滞剂
　　β受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用。心力衰竭患者使用β受体阻滞剂。
　　β受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂量开始，逐渐增加剂量，以心率＞50次/分为宜。
　　3、调脂药物
　　他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管事件和死亡。指南推荐所有冠心病患者均应服用,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至2.60mmol/L(100mg/dl)以下；对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。糖尿病或代谢综合征合并低LDLC和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗。
　　为达到更好地降脂目标，在应用他汀的基础上可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg/d。甘油三酯明显升高患者可应用贝特类药物或烟酸。
　　使用他汀类药物时，应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标。及时发现药物可能引起的肝脏或肌病，尤其是采用强化治疗室，更应该注意监测药物的安全性。
　　4、ACEI类药物
　　ACEI类药物能够减轻左室重构改善心功能、减少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心动过速等高危病人受益更大。
　　指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI。有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI。
　　减轻症状、改善供血药物
　　减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡的药物联合应用，β受体阻滞剂同时有两方面作用。
　　目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类：
　　1、β受体阻滞剂
　　β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加活动耐量。
　　使用β受体阻滞剂并逐步增至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。
　　当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙离子拮抗剂、长效硝酸酯类或尼可地尔作为减轻症状的治疗药物。
　　当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗药或长效硝酸酯类药物
　　禁忌证：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛、支气管哮喘的患者禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及要种抑郁症是相对禁忌证，慢性肺心病可小心使用高度选择性β受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，建议首选钙拮抗剂。
　　2、硝酸酯类药物
　　硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快，因此常联合负性心律药物，如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。
　　舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解症状用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心绞痛发作。（Ⅰ类适应证证据水平B）长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。
　　不良反应：头痛、面色潮红、心率反射性增快、低血压（服用短效硝酸酯类药物时更明显）。严重的主动脉狭窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物。因硝酸酯类药物能降低心脏前负荷和减少左室容量，能进一步加重左室流出道的梗阻程度，而严重的主动脉瓣狭窄患者可因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。
　　3、钙离子拮抗剂
　　钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者。不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征患者。
　　稳定性心绞痛合并慢性心衰患者必须应用长效钙拮抗剂时，建议选择氨氯地平或非洛地平。
　　不良反应：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂的不良反应。低血压也时有发生，头痛、头晕、疲乏无力也可能发生。
　　合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物
　　当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不满意时，将长效钙拮抗剂换为或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类药物应避免耐药性产生。
　　钙拮抗剂与β受体阻滞剂联用：β受体阻滞剂可减轻二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射性心动过速，非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫卓和维拉帕米可作为β受体阻滞剂有禁忌患者的替代药物，但非二氢吡啶类钙拮抗药与β受体阻滞剂联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更加明显，老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者要避免使用。
　　 4、其他药物治疗
　　（1）代谢性药物：曲美他嗪通过调解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛，可与β受体阻滞剂联用，常用剂量60mg/d。分三次口服。
　　（2）尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类药物具有相似药理特性，对稳定性心绞痛可能有效。常用剂量为6mg/d，分三次口服。