什么是前交叉韧带双束重建术？

　　“打软腿”要早找医生来自上海体育大学的小杨，平日身体强壮，是圈内小有名气的篮球高手。一个月前，他在一次篮球比赛中落地时扭伤了左膝关节，当时就听到自己的膝关节“啪”的一声响，腿一下发软坐在了地上，随后就出现了关节肿胀、疼痛，活动受限，行走困难。由于以前运动中也受过伤，小杨开始并没有太在意，经过20余天的休息后，症状消失了，他从不把这点小伤当回事。可是，小杨在伤后的运动中发现，他的左膝关节总是出现“打软腿”的情况，不能发力，而且平时走楼梯也经常使不上劲，由于膝关节的无力导致小杨的大腿肌肉逐渐的萎缩，这让作为运动员的他实在难以忍受，这让他再也不敢怠慢，到附近的医院进行了检查，而膝关节X线显示：膝关节骨质未见明显异常。然而小杨还是不放心，经熟人介绍，他又来到上海市长海医院骨科，找到了运动医学专家汪滋民教授，汪教授先是仔细的询问了他当时受伤的情况和现在的症状，然后让小杨躺在检查床上，给他做了一次全面细致的体检：发现小杨膝关节的“前抽屉试验”阳性，“Lachman试验”阳性，“轴移试验”阳性，膝关节还有压痛。汪教授开了核磁共振检查单子，结果显示：膝关节前交叉韧带损伤。汪教授在详细了解小杨的病史时发现，他有明确的膝关节扭伤病史，伤后膝关节肿胀，并且扭伤后左膝关节具有“打软腿”这个明显特点，小杨很不明白怎么会出现这样的情况，结合膝关节的体格检查和磁共振等检查后，汪教授告诉小杨，他目前的症状主要是由于膝关节扭伤后导致前交叉韧带的断裂，进而引起膝关节的不稳定导致的。
　　1、何为前交叉韧带，为何会损伤？小杨起初比较迷惑，什么是“交叉韧带”呢？我只是扭了一下，前交叉韧带怎么会断呢？汪教授继续耐心地解释道：韧带是一条坚韧的结缔组织条带，将两个不同结构如两块骨头联系在一起，是关节的稳定结构。对于关节，其功能如同缰绳之于赛马，制动之于汽车；换句话说，如果韧带断裂或失效，关节在运动中就像脱缰的野马和刹车失灵的汽车一样不稳定，如果不处理，很容易再次受到更严重的损伤，并导致软骨的磨损，最后造成关节的退变，留下终生的残疾。膝关节交叉韧带包括前、后交叉韧带，位于膝关节的中心位置，在维持膝关节的稳定性方面起着很重要的作用，其中前交叉韧带能防止胫骨向前移位并限制旋转活动，由于膝关节在剧烈运动中常常需要旋转，因此前交叉韧带损伤在运动损伤中非常常见。导致前交叉韧带损伤的高危运动有足球、篮球、滑雪、橄榄球，而国内骑助动车摔伤也是常见的致伤原因。其最常见的损伤机制是非接触的扭转损伤，正如小杨的扭伤，常常在落地或奔跑中，膝关节在半伸直状态下发生过度的外翻及外旋，导致韧带的断裂。前交叉韧带断裂后，膝关节在运动中会出现明显不稳。如果不及时治疗关节会出现反复扭伤容易引起关节软骨，半月板等重要结构的损害，同时由于关节不稳，磨损加剧，会导致关节过早老化和骨关节病的发生。
　　2、为何损伤后感觉好多了，可一段时间后却又加重了呢？小杨接着问汪教授，为什么我受伤后3周感觉好多了，可以上班，可是恢复了几个月后就感觉膝关节又不行了，尤其运动时总是腿发软，运动后腿会肿痛呢？汪教授回答说，前交叉韧带损伤后，前面数周为急性期，因为膝关节肿胀，疼痛，膝关节活动受限，加上有时在急诊室，医生直接就建议打石膏，患者会感觉很不便。急性期过后，血肿吸收，疼痛缓解，关节可以活动，此时患者可以活动行走，并逐步恢复上班或上学等。但在行走中会出现“打软腿”，以及不能快速奔跑、急转弯的症状，这是因为前交叉韧带失效后的膝关节抗扭转能力和限制胫骨前移的稳定力明显减弱，在运动中股四头肌发力会导致胫骨过度前移，而出现股四头肌不敢发力，从而出现“打软腿”的表现。由于膝关节的疼痛和不稳，相当一部分患者不得不忍痛放弃了心爱的足球、篮球等剧烈活动；更有甚者，股四头肌出现废用性萎缩。也有一部分肌肉发达的患者恢复一段时间后可以坚持运动，但在运动中往往会再次受伤，造成半月板，侧副韧带等膝关节其他重要机构的继发损伤。研究表明，前交叉韧带失效的膝关节发生内侧半月板损伤和膝关节退变的几率明显增高。
　　3、为何开始没有被诊断出来呢？小杨很奇怪，为何伤后也去了医院，医生还拍了片子，却没有发现他前交叉韧带损伤呢？汪教授回答：前交叉韧带损伤后漏诊的机会较高。之所以如此，一方面是由于损伤后患者依然可以行走，又缺乏这方面知识，自认为已经好了而不去就诊；另一方面，由于前交叉韧带损伤在X线上难以发现，要结合临床检查和磁共振检查联合来确诊，而在急性期，由于膝关节血肿和疼痛，患者往往不能够配合医生做临床检查，经验不足的医生就容易漏掉。但经验丰富的运动医学专科医师都知道，膝关节扭转损伤急性期如果关节肿胀积血，有70％的可能是前交叉韧带损伤，此时如果做个核磁共振，就可早期确诊。如果不能做核磁，3周后，血肿吸收，关节恢复活动，通过Lachman试验、轴移试验、抽屉试验等临床检查也可帮助确诊。而在一些基层医院由于缺乏相应设备而容易漏诊。所以当膝关节扭伤后膝明显肿胀积血，而数周后又出现运动中膝关节不稳，打软腿时，应该想到是前交叉韧带损伤。
　　4、前交叉韧带损伤后该如何治疗呢？小杨恍然大悟，怪不得自己的膝关节总是没有力气，好在今天碰到了专家，小杨赶紧询问汪教授下一步怎么治疗。汪教授的建议是必须进行关节镜下的前交叉韧带重建手术。小杨一听要做手术，一下子紧张起来。并表示不解，小小韧带损伤竟要开刀？汪教授随即解释道：这是因为韧带损伤后，一方面由于血供差损伤后保守治疗多难以自行愈合，另一方面前交叉韧带对维持膝关节的稳定性起重要作用，没有前交叉韧带的膝关节在运动中就如同骑在没有缰绳的马上奔跑，运动中导致膝关节不稳，并很容易导致膝关节软骨和半月板等重要结构的损伤，而前交叉韧带损伤的患者以年轻人居多，且多为体育爱好者，只有手术治疗才可以让患者重返运动，从根本上提高生活质量。而且手术应尽早做，研究表明，前交叉韧带损伤超过6周再手术和损伤6周内手术的病人相比，内侧半月板损伤的几率增加了4倍。因此，年轻的患者在前交叉韧带损伤后要早点接受微创手术治疗，才能保证最大程度的康复。而那些延迟手术的病人出现后遗症的几率会增加很多。
　　5、可以微创手术吗？尽管手术益处多多，但很多人心中还是充满恐惧和不安。其实，前交叉韧带手术并不可怕，其本质无非就是取一根腱性移植物（可以是自己的，也可以是异体的）代替已经撕裂的韧带，在医学上这叫做“前交叉韧带重建”。当前发达的医学科技已经可以做到只要在膝关节上开几个洞即可完成手术，仅在取肌腱处有一小的切口，所以它是一种微创手术，不仅风险小而且伤口美观，一般住个三五天就可以出院。关节镜下的重建手术具有很多优点：（1）创伤小，关节镜手术无需打开关节囊，而是通过几个数毫米的小切口进入关节进行操作，仅在取肌腱的部位留有2～3cm的切口，是真正意义上的微创手术。（2）诊断准，在关节镜的直接观察下，关节内的各类病变尽收眼底，诊断准确。（3）操作精，关节镜如同放大镜，将关节内的结构放大，手术操作更为精准。（4）处理全，关节镜手术可通过不同角度入路对关节内病变进行全方位处理，不留死角，而传统切开手术往往由于切口的限制只能处理关节的局部，易遗漏病变。（5）恢复快，由于创伤小，术后康复快，简单手术后第二天即可生活自理并出院，复杂手术一般也只需住院3-5天即可出院，不用输血，病人的费用也相应节省。（6）外观靓，与传统切开手术相比切口更小，更美观，更易为爱美人士所接受。
　　6、微创手术，如何完成？汪教授一番耐心细致的讲解让小杨放松了下来，和家人商量后决定接受手术治疗。汪教授择期为小杨做了关节镜下前交叉韧带重建手术。手术中，通过膝关节前方两个小孔，汪教授将关节镜引入膝关节，同时用专用的探钩探查膝关节内的结构。在关节镜专用显示器上，膝关节内各个结构一览无遗：位于膝关节中心部位的前交叉韧带在股骨端止点处完全断裂，韧带因长时间无张力状态萎缩，膝关节内的滑膜也充血水肿，并且膝关节内的半月板也有损伤。汪教授先是用最快的速度对损伤的半月板进行了缝合，随即在膝关节下方开了个小口，取下了两根N绳肌腱进行编织和处理后备用。首先，汪教授熟练的用医用刨刀和等离子刀清理了增生以及明显充血水肿的滑膜组织，并利用目前最为先进的技术，保留原来前交叉韧带的残端，仅进行前交叉韧带股骨止点处的显露，并预先定好股骨隧道内口的两个点，这是手术的第一步。手术的第二步就是进行重建前交叉韧带骨道的建立，为引入重建的移植物做好准备。用专业的定位器械进行骨道的定位，并且根据编织好的肌腱直径建立骨道。汪教授采用目前最先进的解剖双束重建技术，在股骨和胫骨各钻两个隧道。在这一步是非常重要的一步，它将决定着重建的韧带在关节腔内是否能够起到稳定膝关节作用以及正常工作，这一步对医生自身的技术水平和经验的要求非常高。第三步即是沿骨道引入编制好的重建移植物，以均匀的力度将重建移植物引入骨道后，移植物股骨端将由预先安装好的钮扣钢板固定在股骨表面，在进行重建移植物的膝关节内反复预张后，用可吸收的挤压螺钉将移植物胫骨端固定在胫骨表面，多余的部分可用门型钉固定在胫骨表面以加固。后膝关节两侧的切口各缝合一针，小腿上段的纵行切口缝合3针，手术结束。整个手术仅一个小时左右，手术过程非常顺利。术后第二天，小杨感觉膝部的症状明显减轻，2天后就出院并按照汪教授制定的计划在专门的支具辅助下进行康复训练。4个月后，小杨来汪教授的门诊复查时，告诉汪教授自己已经基本痊愈。膝关节的乏力症状消失，已经可以进行慢跑等体育锻炼，日常的工作与生活已经完全不受影响。小杨仅是汪教授收治的数千例交叉韧带损伤患者中的一个，他对术后的恢复是非常满意的。汪教授以及他的团队，正通过对交叉韧带损伤的专业诊治，为更多的患者解除病痛，提高生活质量。
　　7、前交叉韧带损伤能预防吗？手术再成功，毕竟也是一种损伤；重建的韧带再好，也没有爹娘给的好。在此汪教授提醒大家，在日常生活中，尤其是运动中，要尽量避免非接触性的膝关节扭伤。前交叉韧带非接触性损伤时有下列因素：① 单腿落地，全足着地固定住小腿的胫骨。② 膝关节小角度屈曲接近伸直位。③ 膝关节发生外翻。④ 股四头肌发力时，N绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。目前认为以下措施有助于预防前交叉韧带损伤：1）运动前要充分的热身；2）训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。3）训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。4）训练运动员的N绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。8，小结“早诊断，早治疗”对前交叉韧带损伤尤为重要。很多人（尤其是现在的年轻人）在膝关节扭伤后，以为只是单纯的疼痛、肿胀一段时间，休息一下就好了，等到疼痛以及肿胀消失后，膝关节“打软腿”的现象也未引起重视，仍然带着护膝之类的护具进行工作或体育锻炼，这样，膝关节扭伤合并有前交叉韧带损伤的人们，拖延了治疗的时间，不稳定的膝关节在不断地进行着非正常的磨损，造成关节内软骨、半月板的损伤，加速了膝关节的退变。因此，膝关节扭伤后，应积极到大医院进行就诊，检查，若经检查发现符合手术适应症的前交叉韧带损伤或是其他韧带损伤，应及早进行关节镜下微创治疗，进行韧带的重建手术。手术后再经过系统的康复治疗，患者基本能恢复功能。