实性和亚实性肺结节临床处理

　　目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径在75px、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。
　　依据结节的大小以 8mm 为界，将≤8mm 的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeter nodules）。将直径大于75px 的病灶定义为肺部肿物（lung mass）而非结节，根据既往研究，这种直径大于75px的肺部肿物通常为恶性。当CT发现结节密度呈良性钙化灶（弥散的、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式）、结节内脂肪样低密度（如错构瘤）或动静脉畸形等良性特征时，可随访观察或不随访，以避免不必要的检耍跚峄颊叩木酶旱！
　　近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋CT的普及，肺结节的检出率明显增高。因此，肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。除了初诊时根据影像特征判断良、恶风险并选择进一步检查外，随访是常用的方法。用什么工具随访、随访频率如何以及随访监测到多长时间为止，是临床工作中非常重要的实际问题。本文基于 2013 年美国胸科医师学院（ACCP）发布的第3版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南，就性质不确定性肺结节临床处理进展综述如下。
　　一、影像学评估
　　在胸部 X 线检酥校谓峤诘募斐雎式鑫 0.09％~0.20％，而 CT 则能{达 40％~60％，且目前关于胸部 X 线检硕耘卸戏谓峤谛灾室约傲级裥缘难芯亢苌伲虼诵夭 CT 检查是判断肺结节特征（包括结节大小、边界特征及密度）的主要依据。
　　当患者胸部 CT 检查确定存在肺部结节时，需要对患者既往CT图像的同一部位进行重审。结节的大小和特征信息对于良恶性判断以及制定后续治疗方案有着重要的意义。研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低。与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70％和10％。
　　二、临床处理策略
　　目前，基于肺结节类型、恶性概率分级（很低度：<< span="">5％；低-中度：5％-65％；{度：>65％）、肺癌危险因素和潜在手术风险（包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者有3个基本的处理策略：（1）外科手术治疗；（2）非手术活检；（3）连续CT扫描密切随访观察。
　　毫无疑问，外科手术治疗是明确诊断的金标准。对于具有高度恶性（>65％）概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术（VATS）、开胸以及纵隔镜。胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床研究结果显示，VATS下肺段或肺叶切除的并发症发生率（26％）显著低于开胸手术治疗（35％）。
　　非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，具有潜在的风险，适用于中度恶性概率（10％~60％）肺结节明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。非手术活检主要包括 CT 引导下经皮肺穿刺针吸活检（TTNB）、支气管镜结合支气管内超声（EBUS）、电磁导航支气管镜（ENB）（我院成为亚洲首家正式开展电磁导航支气管镜技术的医院，主要用于对肺部小结节的诊断）和虚拟支气管镜导航（VBN）。
　　TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周围无肺气肿，而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。一项基于39个研究的荟萃分析结果显示，EBUS、ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感度均达到 70％ 左右，其中直径大于50px的肺结节为 82％，直径≤50px的肺结节为 61％。
　　所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强 CT 扫描。与外科手术治疗和非手术活检相比，CT 监测的优势在于对于良性病变避免了不必要的侵人性检耍创嬖谘游笳锒虾椭瘟频姆缦铡2013 年 The New England Journal of Medicine 最新发表的一项研究结果显示，低剂量CT筛查可以降低长期吸烟患者肺癌的死亡率，提示对于肺癌危险人群 CT 筛查尤为重要。
　　我国一项针对 162例孤立性肺结节的临床研究结果显示，随访观察是延误诊治的重要因素之一。然而 2013 年 ACCP 第 3 版肺结节临床处理路径指南根据既往的大部分研究结果，总结 CT 监测对肺结节患者生存率并无明确影响。CT监测的适应证主要包括：（1）恶性概率很低（<< span="">5％）或者偏低（30％~40％）的肺结节；（2）具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证；（3）不能耐受外科手术治疗或非手术活检。
　　在随访过程中推荐监测病灶的体积变化，病灶体积维持 2 年稳定的肺结节则提示良性病变，因为有证据表示恶性实性肺结节的体积增倍时间（VDT）通常在 400d以内，但亚实性肺结节的VDT则需要更长的时间。
　　三、临床处理路径
　　2013 年 ACCP 发布了第 3 版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南，根据肺结节的大小和性质，将该指南要点分述如下。
　　1、 直径≥8mm 实性肺结节：对于≥直径8mm 的实性肺结节，首先需要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率及 PET 扫描评估。如果恶性概率很低（<< span="">5％），或者恶性概率为低-中度（5％~65％），但是患者具有高手术风险，则推荐首次检查后 3-6，9-12，18-24 个月行 CT扫描严格定期随访。对于能耐受手术的低~中度（5％~65％）、高度恶性（>65％）概率肺结节，使用 PET 扫描评估代谢及分期后可选择外科手术治疗、非手术活检及 CT 监测；对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET 评估后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融治疗。
　　2、 直径<< span="">8mm 实性肺结节：2013 年 ACCP 第 3 版指南与 2005 年美国 Fleischner 学会制定的实性小结节随访指南一致，即根据肺结节的大小、患者年龄和吸烟史等肺癌危险因素确定 CT 监测随访的时间和间隔。
　　3、 亚实性肺结节：Detterbeck 和 Homer 认为，直径≤10mm 的纯磨玻璃肺结节通常被证实为非典型腺瘤样增生（AAH）或原位腺癌（AIS），而直径>10mm 的纯磨玻璃肺结节为浸润性腺癌（IA）的可能性大。如果部分实性结节的实性部分体积超过结节总体积的 50％，或者原有的纯磨玻璃肺结节发展为部分实性肺结节，均要高度怀疑恶性。
　　2013 年 ACCP 推荐亚实性肺结节的处理路径如下
　　（1）对于直径≤5mm 的纯磨玻璃肺结节，通常不需要随访。对于直径 5~10mm 的纯磨玻璃肺结节，每年复查 1 次 CT，共 3 年。对于直径>10mm 的纯磨玻璃肺结节，首次 CT 检查后 3 个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗。
　　（2）对于直径≤8mm 的部分实性肺结节，应于首次检撕 3、12、24 个月行 CT 扫描严格定期随访，此后 3 年每年复查 I 次 CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径>8mm 的部分实性肺结节，需在首次检撕 3 个月复查 CT，若病灶持续存在则应行 PET 扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径>15mm 的亚实性肺结节，无需复查 CT，直接积极处理。
　　4、 多发肺结节：对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT 扫描通常会发现多个肺结节。大量的临床研究发现，恶性结节的周围常有数个良性的小结节，并且这些小结节直径通常<< span="">4mm，提示很低的恶性概率。2013 年 ACCP 推荐对于多发肺结节，应当谨慎对待每个单独的结节，可行 PET 扫描进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。
　　四、小结与展望
　　临床医生应该以指南为原则、在充分告知潜在风险和收益的基础上，为肺结节患者提供有效、经济的处理路径。针对孤立性肺结节的恶性概率估算，我国学者也进行了 Logistic 数学预测模型的研究，该模型经过初步临床验证具有较高的预测准确率，针对国人临床应用价值优于国外模型，但该模型在我国临床医院的普及应用及大规模临床验证仍然任重而道远。
　　此外，肺结节作为临床工作中的常见问题，历经了数十年研究及数版临床处理指南修订，日趋完善，但仍有许多问题有待解决，例如 CT 随访的安全性及对患者预后的影响目前仍存在争议；寻求有助于判断肺结节良恶性概率及（或）预测患者预后的无创性生物标记物（如血清血管内皮生长因子）等，都需要更大规模更长时间的前瞻性临床研究来验证和探索。（zz）