原发性肝癌的非手术治疗

　　1、原发性肝癌治疗方法的选择宜根据肿瘤的大小和数目、肿瘤侵袭的部位和范围、有无静脉癌栓、远处转移情况、肝功能代偿程度以及患者的全身状况进行全面衡量，作出决定。多年来原发性肝癌的治疗已形成以手术切除为主的综合治疗方案，然而由于原发性肝癌的症状隐匿，约70％ 的患者在临床诊断时已失去了手术切除的机会或无法耐受手术，因此非手术治疗方法在原发性肝癌的治疗中也占有重要地位。原发性肝癌的非手术治疗方法包括经导管动脉栓塞化疗术、经皮消融治疗、放射治疗、化学治疗和生物治疗等多方面，现对原发性肝癌的非手术治疗进展作一综述。
　　经导管动脉栓塞化疗术是目前最常应用的可提高患者生存率的非治愈性治疗方法，适用于无手术指征、发生肝外肿瘤转移的患者，对于无法确定病变范围的患者也能起到分辨诊断的作用 。TACE的禁忌证包括无门静脉血流或血流量较低以及可能引发肝功能衰竭的晚期肝病。
　　早期肝细胞癌主要由门静脉供血，随着肿瘤增大，肿瘤的血供逐渐来自于肝动脉，这一现象不仅是诊断HCC的影像学基础，也是TACE治疗过程中对中期肿瘤进行肝动脉栓塞的理论基础。在进行肝动脉化疗栓塞时，将化疗药物与碘油混悬后注入直接为肿瘤供血的小动脉分支中，随后栓塞并阻断该供血动脉。常用的栓塞物质为明胶海绵，也可以应用聚乙烯醇、淀粉微球和金属螺圈等 J。近年来发展起来的超微导管技术可实现肝段或亚肝段栓塞，既能达到完全栓塞的效果，又能最大程度地保护肝功能，因此获得了令人满意的治疗效果。但是对于大肝癌而言，即使进行多次化疗栓塞，仍难以达到完全栓塞，因此可根据增强CT或MRI检查结果以评估肿瘤坏死的情，并结其他的局部治疗手段，例如肿瘤内注射无水乙醇和射频消融治疗等，力求使肿瘤达到最大程度的坏死。
　　Takayasu等 分析了日本8510例无法手术切除的原发性肝癌患者，接受TACE患者的中位生存时间约为34个月，患者的1、3、5和7年的生存率分别为82％ 、47％ 、26％和16％ 。即使是伴有门静脉癌栓的患者，采用合适的TACE治疗，也可使平均生存时间延长至9.5个月，1年生存率达25％。在进行TACE时，对于血细胞减少的患者应适当减少化疗药物的剂量，以栓塞治疗为主；对于合并有动一静脉瘘的患者，应以灌注化疗为主。介入治疗时，应注意肿瘤的肝外血管滋养状况。Chung等 对479例患者的1 629次经导管动脉栓塞术进行了观察，结果发现有17％ 的病灶存在肝外血管供血，从而影响了TAE的效果。通常认为，TACE的疗效要优于TAE，但是Marelli等 通过随机对照研究发现，单纯的栓塞治疗与栓塞加化疗相比，对患者生存时问的影响无明显差异，应用不同的化疗药物与患者的生存期亦无明显相关性
　　2、经皮消融治疗
　　经皮消融术对于较小的肿瘤来说，是一种可治愈性的治疗选择，可用于直径<5 cm的单发HCC或肿瘤个数≤3个且单个肿瘤直径<3 cm的HCC患者。对于直径<2 cm的肿瘤，经成功消融后肿瘤的复发率和生存率与手术切除的相当  。通常，经皮消融治疗是在超声引导下于肿瘤内注入化学药物，也可以利用极端温度摧毁肿瘤。
　　3、放射治疗
　　根据患者的病情，合理应用放射治疗技术，使肝肿瘤获得较高的放射剂量是放射治疗原发性肝癌的主要思路。由于肝细胞的放疗耐受剂量要低于肝癌细胞的根治剂量，因此在原发性肝癌的治疗中，应用常规放疗就无法兼顾肿瘤控制率和正常组织并发症率，因此不宜开展根治性放疗。放射治疗可应用于不能手术的巨大原发性肝癌和晚期原发性肝癌的姑息治疗或与其他治疗方法相结合的综合治疗。放疗对于较大肿瘤或发生转移者具有一定的姑息治疗作用，对于病情较重者也可通过放疗来缓解症状，例如缓解肝门区肿瘤或胆管压迫所致的阻塞性黄疸以及骨转移引起的疼痛等。对于原发性肝癌合并肝门淋巴结或腹腔淋巴结转移者，在控制肝脏原发病灶后，可将放疗应用于门静脉癌栓、下腔静脉癌栓、肝门淋巴结或腹腔淋巴结转移以及远处转移病灶的姑息性治疗。
　　由于常规外放射治疗技术的肿瘤靶向性不足，肝组织难以耐受高剂量的放疗，且肝硬化患者对放疗的耐受性更低，因此采用三维适形放疗技术有助于降低正常肝组织的放疗剂量，同时安全地提高肿瘤靶区的放疗剂量，放疗总剂量根据接受放疗的正常肝脏体积大小而定，最高可递增至90 Gv，从而提高了原发性肝癌的局部和区域控制率，是当前肝癌外放射治疗的主流技术。Kim等 总结了70例原发性肝癌者接受三维适形放疗的结果，原发肿瘤病灶的有效率为54.3％ ，门静脉癌栓的有效率为39％ ，放疗显效患者的中位生存期延长11.2个月
　　4、化学治疗
　　原发性肝癌对化疗药物不敏感，全身化疗的效果较差，且不良反应严重，提高生存率也不明显。Yin等 报道给予26例原发性肝癌患者全身化疗，方案为顺铂、多柔比星、氟尿嘧啶和干扰素的四联方案，结果显示患者的1年生存率为24.3％ ，中位生存期为6个月。Patt等 的研究显示，口服培他滨可使丧失手术机会的原发性肝癌患者中位生存期达10.1个月。而另有研究报道，应用抗雄激素药物和奥曲肽，并未取得明显的疗效 。因此，探索新的化疗方案，提高化疗指数是当前的研究方向。
　　5、生物治疗
　　近年来，生物治疗在I临床上的应用已显示出了理想的效果，一些药物已经成为治疗肿瘤的一线药物。就原发性肝癌而言，生物治疗适用于作为手术切除肝癌之后的防复发治疗，或者经过有效的减瘤治疗后作为辅助治疗。