应重视综合性医院心理障碍的诊断与治疗

　　随着社会经济的迅猛发展，生活节奏的明显加快，社会竞争的日益激烈，亚健康人群日渐增多，过重的心理负荷或社会压力往往导致各种心理障碍及躯体疾患。心身医学的观点表明：一定的心理、情绪活动与一定的躯体生理活动过程密切相关，强烈持久的不良情绪可导致躯体疾病的产生，从而强调了心理、社会因素在人体疾病发生中的作用。心血管系统常见疾病如高血压病、冠心病、心律失常等都是心身疾病。焦虑、抑郁障碍是综合医院最常见的心理障碍，与各种心血管疾病密切相关。
　　资料显示，20 世纪90 年代上海市综合医院门诊患者心理障碍的发生率为10％ ～ 20％，住院病人20％ ～ 50％，其中心血管病40％ ～ 50％，主要是焦虑障碍和抑郁障碍。北京军区总医院心内科自开展“ 双心门诊”以来，统计门诊患者中焦虑障碍包括广泛性焦虑和医源性焦虑约占20％ ～ 30％，抑郁障碍约占15％ ～ 20％，躯体形式障碍者约占10％ ～ 20％。
　　目前国内综合医院临床医生普遍对焦虑和抑郁障碍识别率很低，致使这些患者往往得不到正确的诊断和治疗，并因此而反复就医，造成医疗资源的严重浪费，因此，综合医院临床医师提高对心理障碍的识别能力非常重要。
　　1、就诊心血管科焦虑抑郁障碍的临床表现
　　就诊心内科的抑郁障碍患者最常见主诉是胸闷、心慌、气短，长出气后症状减轻或感到舒服，心电图检查没有明显缺血或心律失常改变，或者其改变不足以解释患者持续或严重的症状；部分患者诉胸痛，可伴有肩背痛，疼痛往往没有规律，与劳累关系不大，服用硝酸酯类药物后缓解缓慢；这些患者往往找多位医生或到多家医院接受过多次的心电图检查，很多患者还做了活动平板、心脏超声、动态心电图等检查，都未见明显异常，同时也在服用各种治疗冠心病的药物，但效果不明显；部分患者还接受了冠脉造影检查，排除了冠心病，最后也不了了之，或继续用些抗心绞痛的药物。因为患者的痛苦体验得不到缓解，所以总是处于不断的求医中。其他常见的主诉有：①疲乏无力、精力减退，兴趣丧失。患者往往说什么都不想做，或者想做事而又力不从心，没有精神，原来喜欢做的事情现在都不爱做了或做不了了；②睡眠障碍，如入睡困难、早醒或睡眠过多；③食欲减退，吃什么都没味道，体重减轻；④心情不好，容易生闷气，常常因为一点小事跟别人或跟自己较劲，过后又后悔自责，甚至常感到自己有罪；⑤脑力迟钝，记忆力明显减退；⑥悲观厌世，感到自己活着没有价值，嘴上总说或心里总想着“活着有什么意思？活着还不如死了的好”。有的患者甚至做过自杀的准备；⑦性欲减退甚至全无。后面4 条往往需要医生主动询问。
　　就诊心内科焦虑障碍的最多见表现是胸痛，胸痛多为针刺样，在安静下发生，与劳累没有关系，有的在活动后缓解，硝酸酯类药物缓解不明显，心电图没有明显缺血性改变，同时有过度担心、紧张焦虑心情，常常伴有睡眠障碍、自主神经功能亢进表现如出汗、脸红、心慌、气短及头晕、手抖、恶心、肠鸣、尿频、疼痛等各系统的焦虑表现。与抑郁障碍不同的是，焦虑障碍的患者主诉非常多，涉及多系统多脏器，只要医生能够耐心倾听，患者往往能主动说出。
　　抑郁障碍患者可伴有明显的焦虑表现，如同时存在焦虑和抑郁症状时，要诊断抑郁障碍，尤其在老年人，抑郁障碍容易被焦虑表现所掩盖。
　　2、焦虑、抑郁障碍与心血管病的关系
　　2. 1、焦虑、抑郁障碍容易被误诊为心血管病 急性焦虑发作――惊恐障碍时可表现为突然出现的心悸、胸闷、呼吸困难伴出大汗等表现，同时伴强烈的惊恐感、濒死感，有的患者夜间发作，除上述症状外还有被迫坐起、要求吸氧等类似急性左心衰的症状，发作时都有心动过速，常就诊医院急诊科，症状重，很容易被误诊为急性冠脉综合征或急性左心衰发作。国外文献报道，就诊急诊科的胸痛患者超过50％是非心源性的，其中16％ ～ 25％是惊恐发作。惊恐发作在心内科患者也高达31％ ～56％。
　　慢性焦虑或抑郁障碍患者往往由于胸痛、胸闷、气短等症状就诊心内科，容易被误诊为冠心病、心绞痛。很多临床医生因不识别心理障碍而不敢排除心肺疾病，给患者开具各种心脏、肺脏检查，包括心脏超声、活动平板、动态心电图、胸部平片或CT、甚至冠脉造影，在各项检查不支持心肺疾病的情况下，医生往往也只能告诉患者不能诊断心脏病或肺部疾患，但对患者的各种症状还是无能为力。实际上，只要临床医生懂得焦虑抑郁障碍，通过询问病史，完全可以避免各种不必要的检查，同时，给患者用上合适的抗焦虑抗抑郁药，患者的症状能够很快缓解。
　　2. 2、焦虑、抑郁是心血管病危险因素 据调查，在有抑郁和焦虑障碍的人群中，高血压的发生率增加两倍，卒中、心绞痛和心肌梗死的危险增加6 倍，死亡率增加两倍以上。原因考虑如下：①抑郁障碍和焦虑障碍可降低心率变异性，从而增加心血管事件风险性；②抑郁症患者交感张力升高，可造成心肌耗氧增加；③抑郁障碍患者血中儿茶酚胺、细胞介素如白介素-2（可导致抑郁）、肿瘤坏死因子增高，可能造成对心肌的毒副作用；④抑郁症患者血小板活性增高，可能造成血黏度增高，血栓形成危险增加；⑤抑郁症患者吸烟者多，可能会造成冠脉痉挛，造成心肌缺血。
　　2. 3、心血管病容易继发抑郁 许多慢性病合并焦虑与抑郁障碍，心血管病焦虑抑郁障碍合并率很高。国内外文献报道，心肌梗死后患者抑郁障碍发生率35％ ～ 45％，其中重度抑郁15％ ～ 20％；不稳定心绞痛患者中抑郁发生率41％，重症抑郁占15％；充血性心衰患者中抑郁发生率35％，其中重症抑郁14％；CABG 患者术前抑郁发生率43％；冠心病患者中，惊恐障碍的共病发生率6. 5％ ～ 53％；在住院冠心病、急性心肌梗死患者中，69％ 合并各种焦虑症状；CCU 住院患者50％合并焦虑情绪。高血压病和心律失常合并的焦虑和抑郁障碍也高达30％ ～ 50％。
　　3、焦虑抑郁障碍对心血管病的影响
　　主要表现在以下几方面：①影响患者的治疗依从性。合并焦虑抑郁障碍的患者往往治疗依从性差，不能很好地配合医生的治疗，导致疗效降低、疗程延长；②影响患者的预后。抑郁障碍是心血管病的独立危险因素，独立于其基础病因，心血管病合并抑郁障碍的患者死亡率和再次住院率高，预后不好；③影响患者生活质量。焦虑抑郁障碍使心血管病患者的健康状况进一步下降，生活质量包括躯体能力和社会功能进一步降低；④使医疗花费增加。合并焦虑或抑郁障碍的患者由于反复就诊或住院及住院时间延长等原因使医疗花费明显升高，增加了社会经济负担。如在一个急性心肌梗死合并轻中度抑郁障碍的随访中，与非抑郁障碍患者比较，抑郁患者一年医疗费用高出42％。
　　4、焦虑抑郁障碍的治疗
　　4. 1、药物治疗 诊断焦虑或抑郁障碍的患者应给予抗焦虑抗抑郁药物治疗，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）使用方便，不良反应少，同时具有明显的抗抑郁和抗焦虑作用，应为首选，尤其是盐酸舍曲林（左洛复）、西太普兰（西普妙）使用后不良反应少，与其他药物的相互作用少，前者已经过大规模临床试验证实其在心血管患者中的安全性和有效性，但对于服用华法林抗凝的患者须注意的是，该药会与华法林共同竞争血浆蛋白，导致后者血药浓度升高，所以两药共同使用时一定要密切监测INR。同时，要告诉患者药物起效时间、可能出现的不良反应、疗程等注意事项，避免患者随便停药。
　　4. 2、心理治疗 评估患者的社会心理因素在发病中的作用；对存在明显社会心理因素的患者，在药物治疗的同时配合心理治疗，解除其心理冲突，可明显增强疗效，避免复发。认知行为治疗是焦虑抑郁障碍患者首选的心理治疗方法。
　　4. 3、注意问题 到综合医院就诊的焦虑抑郁患者多是轻中度患者，以躯体症状为主要临床表现和就诊主诉，治疗中注意以下几点：
　　（1）耐心倾听，适当询问。要给患者一定的倾诉时间，把不适症状都说出来；医生的诚恳态度和耐心倾听本身可起到心理治疗的作用。对抑郁障碍患者往往需要主动询问，才能问出各种症状。
　　（2）解释病情。首先承认患者的感觉是真实的，向其解释病情，消除或减轻患者对心脏病的顾虑，并告诉其引起目前多种不适的主要原因，即是一种称为“焦虑障碍或抑郁障碍”的病，这种病主要是由脑内神经递质5-HT、去甲肾上腺素紊乱引起。对抑郁患者还要向患者家属交待病情，预防自杀。
　　（3）告诉患者药物的起效时间及可能出现的不良反应，避免患者随便停药。
　　（4）对病情严重的焦虑抑郁患者建议到专科或专门的精神病院诊治。