三叶草钛板重建大粗隆在人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆不稳定性骨折的临床应用
随着老年骨质疏松患者逐步增多，高龄股骨粗隆间骨折发生率呈逐年上生趋势，其中35％-40％属于不稳定骨折而相对于内固定术，人工股骨头置换术能明显缩短卧床时间。 减少因卧床导致的并发症发生率，较快恢复伤前生活状态。故近年来人工关节置换治疗老年粗隆间粉碎性骨折的手术方式得到广泛开展。本研究旨在通过回顾分析我院2009年3月至2011年10月收治75岁以上股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换病例比较钢丝和钛板重建大粗隆技术疗效。
1、临床资料
1.1 一般资料
2009年3月至2011年10月我院收治高龄粗隆间骨折行人工关节置换的67例，男性：31例；女36例。平均年龄78.5岁（75---101岁）； Evans Ⅲ型25例，Ⅳ型32例，Ⅴ型10例。关节置换组：67例均采用骨水泥型加长柄双级人工股骨头置换。大粗隆重建方式采有钢丝加克氏针张力钢丝带固定20例，单纯钢丝捆扎13例，三叶草钛重建大粗隆34例。高血压病43例，冠心病49例；脑血管疾病20例，脑梗塞后遗症11例，糖尿病36例，陈旧性心梗、心律失常12例，，老年性慢性支气管炎13例、老年痴呆者2例。两种及两种以上内科疾患34例。
1.2术前准备
入院对患者全面检查：化验血常规，大生化，凝血，D-二聚体；血沉等，动脉血气分析；心电图；心脏彩色多普勒超声检查，腹部B检查；颈部血管彩色超声检查；胸部X线片；腰椎正侧位片；双下肢血管超声检查对能否承受手术进行评估，内科基础病请疾病相关内科医师会诊，拟定治疗方案；术前应对心、肺、肾、脑等重要脏器功能及生活能力作出综合判断。纠正贫血，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调;改善营养状况白蛋白术前必需达到正常范围。糖尿病患者药物降糖至8.0 mmol/L以下；高血压患者血压控制在90―140／60―90mmHg。病人心脏功能、呼吸功能改善，血液黏稠度下降，术前使用抗生素，备血。骨盆平片检查，患髋侧位片；麻醉师采用全身麻醉或腰硬联合麻醉。术前应与患者及家属充分沟通及交流,充分告知手术风险及术后并发症。
1.3手术方法
连续硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉下，患者侧卧位，取髋关节后外侧切口，沿肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，尽量保留臀中肌在骨股粗隆顶部的附着点，打开关节囊，股骨颈头下截骨，取出股骨头和股骨颈碎骨片，克氏针加钢丝或钢丝捆扎固定大粗隆的骨折块；用三叶草型钛板将大粗骨折骨块与股骨干固定，股骨干侧螺钉单皮质固定。扩髓器从小到大扩髓，注意不要不要损伤骨皮质，安装远端塞，髓腔冲洗，将患肢屈膝90°,以股骨髁额状面为标准向前旋转10°～15°确定前倾角进，安装假体。以第三代骨水泥技术向髓腔内灌注骨水泥，插入股骨假体柄用骨水泥重塑股骨距。待骨水泥凝固选择合适颈长的股骨头，关节复位，彻底冲洗切口，置引流管，缝合关节囊和外旋肌群；逐层缝合切口。
1.4 术后处理
术后抗生素3～5天预防感染，术后引流置管 24～48小时。术后第1天始低分子肝素 5000 IU （克赛）皮下注射，每日一次，连续7～10 天预防深静脉血栓形成；下肢外展中立位穿防旋鞋，术后3-7天复查双下肢血管多普勒超声检查，了解有无下肢深静脉血栓形成发生。下肢肌肉功能锻炼。术后1周内在身体条件允许的情况下练习下地负重行走。
1.5 观察指标
两组手术时间,手术中出血量,术后并发症发生率。术后髋关节功能采用 Harris[2]评分法，评价效果：满分为100分总分评价=> 90优，80-89较好,70-79良,< 70差。影象学检查主要了解人工关节假体有无下沉、脱位、磨损，固定大粗隆的钢丝、克氏针有无松动滑落。螺钉钛板有无螺钉松动迹象等。
1.6 统计学处理
应用SPSS 13.0软件进行统计学分析。采用t检验和x2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2、结果
本组随访3个月-2年；人工股骨头置换钢丝和克氏针重建组有 4例出现克氏针滑出移位，钢丝松动或断裂。1例坠积性肺炎，钢丝切割松动2例。下肢深静脉血栓形成2例。三叶草钛板固定组无内固定松动。典型病例。下肢深静脉血栓形成2例，脑梗塞1例，肺栓塞1例。没有出现假体松动、下沉、脱位、周围骨折等并发症。
两种大粗隆重建方式比较手术时间，出血量无统计学意义(P>0.05)。并发症发生率(P<0.05)统计学意义。两种大粗隆重建方式Harris评分差异无统计学意义(P > 0.05) 。
表1. 两种大粗隆重建方式比较
手术时间(min) 出血量 (ml)并发症（％）3个月Harris评分钢丝组钛板组
P45±25 50±20 >0.05
230±109 210±112 >0.05
27.3 11.8 <0.05
90.3±5 189.1±3.6 >0.05
3、讨论
3.1高龄股骨粗隆间骨折选择
人工股骨头置换术的适应证：
（1） 75岁以上；伤前生活能自理，伴有内科基础病不宜长期卧床者。
（2）股骨粗隆间骨折分型EvensⅢ、Ⅳ、Ⅴ型不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折；或存在明显骨质疏松表现，预计内固定预后不佳。
（3）内科基础病控制良好不影响手术；经过评估能够耐受麻醉。
（4）伤前有良好自制力、合作能力良好, 卒中后遗症、帕金森病等但伤前生活能自理。下肢肌力4级以上。
（5）预计生存期限在1-10 年左右者。
（6）高龄陈旧性粗隆间骨折不愈合。
(7）手术前与患者及家属的充分沟通，愿意接受该手术。
3.2 关于大粗隆重建
不稳定型股骨粗隆间骨折大、小粗隆粉碎造成骨性标志不明确，术中难以确定假体前倾角和肢体的长度。大粗隆解剖复位为假体柄的定位提供了良好的标志，确定股骨头旋转中心，以大粗隆为标志使股骨头中心与大粗隆在同一平面重建大粗隆，恢复正确偏心距，确保肢体等长。若假体高度过低，术后患肢短缩、外展肌无力易脱位; 过高则患肢延长，术中复位困难，术后易导致患髋疼痛及髋臼磨损。大粗隆是起外展作用的臀中，小肌止点，外展肌群对维持髋关节的功能及人工关节假体稳定非常重要。
3.2.1大粗隆重建方式现状：
（1）钢丝捆扎固定。采用双钢丝8字捆扎骨折块方法取得了良好的效果。骨质疏松严重的大粗隆部骨折块间仅以钢丝环扎有时切割，松动，起不到可靠固定目的。难以恢复该区域完整结构。
（2）杨志奎等采用改良张力带钢丝,术中粗隆钢针应待骨水泥尚未完全干固前钻入。该方法是用克氏针穿骨块后再用钢丝绕克氏针捆扎的张力带原理。但克氏针有松动滑脱的可能。
（3）有学者扩髓前采用多枚记忆合金骑缝钉牢固固定粉碎骨块， 重建大粗隆区域的完整结构。
（4）用可吸收丝或抗菌微乔线固定捆扎股骨大粗隆较大骨块。
（5）也有学者采用非骨水泥型假体外侧辅助钛板及记忆合金带或环捆绑固定，使大小粗隆骨折块复位可靠，通过记忆合金带或环捆绑机械加压捆绑，使骨折端达到最大限度的稳定性。
（6）还有的骨科医生使用大粗隆替代型假体柄；如刘江华等采用G.T.F 柄，假体粗隆部两孔是用于术中大粗隆骨块复位后与假体柄固定。
3.2.2 较为普遍的是大粗隆采用双钢丝8字捆扎骨折块方法。还有克氏针加钢丝。实际应用中出现钢丝切割，克氏针滑脱进入臀肌，或退出到皮下，钢丝松动等。高龄老年病人骨质疏松严重的造成骨内容积性骨质缺损，大粗隆部位尤为明显，有的严重的内部空虚，仅剩很薄的皮质。 骨折块间以钢丝环扎有时并不可靠， 难以恢复大粗隆的高度和完整结构，经过改良本组用三叶草型钛板固定大粗隆，该钛板原本是用在胫骨远端骨折，板的远端有三个翼状延伸部并有多个钉孔，板薄容易塑形与大粗隆形态贴合好；断端复位不会因板不服贴而移位；三个翼增加了板的宽度固定面积大，对于大粗隆到小粗隆冠妆面折线刚好在板的中间两侧翼上固定螺钉使折线合拢。股骨外侧置钛板，板上有滑动孔固定时可以在断端加压，也减少了断端骨水泥外渗。钉板系统固定对骨块是支撑作用，恢复大粗隆间高度；而钢丝捆扎，如遇骨质疏松严重的大粗隆骨质薄，钢丝容易切割，加压后大粗隆可能撕脱，克氏针置入可支撑，但在使用中克氏针出现松动退针。本组中克氏针松动滑落4例，2例进入臀大肌手术取出，2例退倒粗隆部皮下，经皮肤切口取出。
本组研究结果，两种大粗隆固定方式；克氏针钢丝松动脱落，经比较后钛板固定不存在内固定松动，也无大粗隆处固定失败。从并发症发生率上比较，钛板固定站优势。但除去内固定钢丝、克氏针松动的并发症以外，深静脉血栓形成，肺部感染，褥疮等髋部手术并发症发生率两组比较无差异。在手术时间，出血量，术后刚能恢复反放面两种固定方式无差别。
3.2.3配合骨水泥型加长柄使用
我们的经验是粗隆部螺钉，穿出内侧骨质；股骨侧螺钉单皮质固定，螺钉刚好突破内壁，不影响假体柄置入，露出的钉尖有机会与骨水泥接触，水泥灌注入髓腔插入假体的压力将骨水泥加压在髓腔的骨壁上,骨水泥与髓腔内的螺钉露出部分“焊接”在一起更增强了螺钉把持力。在粗隆部固定螺钉稍长穿出大粗隆内侧骨质，在插入假体柄后将骨水泥挤压入大粗隆包裹这些螺钉，待骨水泥凝固后将螺钉牢固粘合在骨水泥里，避免退钉的发生。同时钛板置在骨折断端，起支撑作用，也增强了股骨近端骨折固定强度。抗弯，抗旋抗剪力均超过钢丝克氏针。
3.3 股骨距重建
小粗隆骨块如果较大，连同后内侧骨块，为了近端多保留骨量，术中用螺钉固定，或用钢丝环扎。截骨后股骨距粉碎难保留，或本身已经粉碎，重建骨股性骨矩很困难，手术中用骨水泥重塑股骨矩。部分股骨颈基底、股骨距骨折后较完整者，股骨头下斜行截骨后尽可能保留股骨颈剩余部分，以用假体以髓内固定的方式将保留的股骨距固定。
关节置换治疗高龄患者股骨粗隆间不稳定折已经广泛开展，但大粗隆重建方式有多种，选择三叶草钛板系统固定大粗隆是一种有效且值得推广的方式。
