妊娠期甲减怎样诊治

　　不能让孩子输在起跑线上，是中国父母常挂在嘴边的一句话。从怀孕阶段开始，准妈妈们就开始服用深海鱼油等各种促进孩子大脑发育保健品，期盼生下的小宝宝聪明伶俐。可是准妈妈们可能不知道，妊娠期间如果发生甲减，或者程度更轻的亚临床甲减，都可能对小宝宝的大脑发育产生不利影响，如果不及时治疗，可能孩子就真的要输在起跑线上了。怀胎十月，产科医生会要求孕妇做很多检查，对某些妊娠期间发生疾病如妊娠高血压，妊娠期糖尿病会非常重视，给予积极治疗。但是对于妊娠期间甲状腺疾病的诊断就没有那么重视，治疗上也存在很多误区。这其中有多方面原因，比如某些妇幼保健院没有开展甲状腺功能测定，特别是广大农村地区，又或者做了甲功检测，但是对结果无法做出准确评价，耽误了治疗；也有部分医院将甲功检测时间放在了孕中期或者后期，虽然确诊了甲减，但是却错过了最佳治疗时机。因此本文就妊娠期甲减危害以及治疗过程中存在的问题开展叙述，让广大准妈妈们能对该疾病有更多的认识。
　　一般来说，我们建议准妈妈们在备孕阶段就要重视甲状腺功能检测，如果已经存在甲减或者亚临床甲减都要及时治疗，尽量让指标恢复正常后再准备怀孕。当然就算孕前甲功正常，但是妊娠期间仍可能发生甲减或者亚临床甲减，特别是那些年龄超过30岁，合并有其他自身免疫性疾病的，有甲状腺疾病家族史或者既往史的（比如甲亢或者桥本甲状腺炎），持续性甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性的，妊娠期发生甲减的几率较其他人会明显升高，更要提高重视，加强妊娠期间甲功检测。
　　那么如何根据甲功化验结果来确定是否存在妊娠期甲减或亚甲减呢？
　　最重要就是根据妊娠期间甲状腺功能化验结果来判断。由于妊娠期间激素水平发生变化，甲状腺某些检测指标会受到影响而与非妊娠时期有所不同，此时不能根据化验单上所标注的正常值范围进行简单判断。总体而言，判断妊娠期是否存在甲减最敏感的指标是血清促甲状腺激素（TSH）测定结果。2011年美国甲状腺学会提出：如果TSH测定值在2.5-10.0 mIU/L(妊娠早期),或3.0-10.0mIU/L(妊娠中晚期)之间且FT4水平降低,或无论FT4水平只要TSH>10.0mIU/L,即可诊断妊娠期甲减。如果TSH介于上述范围但FT4水平正常，则可以诊断为亚临床甲减。
　　由于该数据是对美国妊娠女性的研究结果，并不完全适合中国准妈妈，并且由于中国幅员辽阔，各地孕妇营养状态也不尽相同，所以2012年我国制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中，明确提出需要建立不同碘营养地区妊娠特异性TSH参考范围，如果测定TSH值大于妊娠特异性TSH参考值上限同时FT4水平降低，则诊断为妊娠期甲减；若FT4在正常范围而TSH测定值高于参考值上限，则诊断为亚临床甲减。目前比较公认的妊娠早期（前12周）TSH参考值上限为3.93mIU/L。特别要指出的是，由于妊娠前三月是宝宝大脑发育关键时期，这时候出现甲减会产生非常严重的影响，因此建议准妈妈在怀孕早期就要进行甲功检测，根据结果尽早判断是否存在甲减。
　　妊娠期甲减或者亚临床甲减对小宝宝都有哪些危害呢？
　　妊娠期甲减的危害主要表现在三个方面:首先，甲减孕妇更易罹患流产、贫血、妊高症、胎盘早剥、产后出血等产科合并症。其次，未经治疗的妊娠甲减可导致胎儿早产、低出生体重、新生儿呼吸窘迫综合症的发生率上升,胚胎死亡和围生期死亡风险亦增加。最后尤其重要的是，甲状腺激素对胎儿大脑发育有十分重要的促进作用, 如果出现缺乏，会对大脑发育产生十分严重的不利影响。有国外作者研究发现，未经治疗的妊娠甲减，其子代的IQ （即智商）分值低于正常孕妇子代的平均值，同时后代的行为认知能力评分降低8-10分。目前国内外学者均认为妊娠期甲减必须尽快治疗。
　　在我国，妊娠期间亚临床甲减患病率要远远高于甲减。沈阳地区孕妇调查显示，妊娠亚临床甲减的患病率为5.4％，这是非常高的一个比例。国内有学者研究发现：母体亚临床甲减，新生儿围生期监护和新生儿呼吸窘迫综合症的发生率增加,对后代的脑发育亦有不利影响。对孕早期亚临床甲减母亲的子代进行随访研究发现，其20-30月龄的智力评分及运动评分均比甲状腺功能正常母亲的子代明显降低，但也有不少研究发现两者差别并不显著。因此亚临床甲减是否需要积极治疗，国内外目前存在一定争议。
　　那么究竟该如何治疗妊娠甲减或亚甲减，又从何时开始治疗呢？
　　首先建议准妈妈们到三级医院内分泌专科进行就诊，医生会根据孕妇TSH水平，孕周数以及甲状腺自身抗体检测结果等指标进行综合评估。一般而言，甲减治疗需要补充L-T4（左甲状腺素），尤其是严重甲减孕妇，必须足量使用，尽快纠正甲减，具体剂量由医生判断，准妈妈们只需密切配合，按医生医嘱规律服药，并定期复查甲功即可。国内外研究均证实:甲减孕妇给予足量L-T4治疗后，子代受损的大脑功能可以恢复，准妈妈们千万不能抱有怀孕期间不可服用任何药物的错误思想而抗拒治疗。对妊娠期亚临床甲减，如果TOPAb阳性,则给予L-T4治疗, 如果TPOAb阴性,可以密切观察，若出现TSH持续性升高或者FT4水平降低，给予L-T4治疗。
　　因为妊娠前12周是胎儿大脑发育关键时期，同时由于胎儿甲状腺此时尚未发育成熟，自身是无法分泌甲状腺激素的，因此是完全依赖母亲的供给。国内外指南均指出孕早期是进行L-T4治疗最佳时机，越晚治疗则治疗效果也越差，当然整个孕期均需要坚持服药，切不可轻易停药。
　　总之，妊娠甲减或者亚甲减对孕妇及胎儿均会产生不利影响，准妈妈们应该提高警惕，在孕早期就进行甲功检测，若指标有异常，应该及时咨询专科医生并在医生指导下进行规范治疗，只有这样才能真正做到不让孩子输在起跑线上。