直肠癌手术的具体步骤

       直肠癌手术（前切除术或低位前切除术）
　　一、相关解剖：
　　距肛缘测量，直肠一般12cm－15cm。直肠与骶骨凹陷紧贴，分为上、中、下1/3。一般上1/3－1/2为腹膜覆盖。直肠经过完全游离上提后，可以延长约3cm－5cm，特别是位于直肠后壁的肿瘤延长明显，位于直肠前壁的肿瘤延长不明显。在男性肛缘距腹膜返折7cm－8cm，女性距腹膜返折6cm－7cm。
　　耻骨直肠肌以上5cm－10cm为中1/3，耻骨直肠肌以上10cm－15cm为上1/3。
　　1、直肠系膜：
　　非真正的系膜，是指盆腔内筋膜的脏层筋膜所包绕的直肠后脂肪、淋巴组织。在壁层筋膜（骶前筋膜）和脏层筋膜之间有一疏松间隙（称为“holy plane”神圣界面），在S3或S4水平，脏层筋膜和壁层筋膜融合形成直肠骶骨韧带（或称直肠骶骨筋膜）。
　　2、神经：
　　在腹主动脉分叉处有上腹下神经丛，在骶骨岬处有左、右腹下神经干，在盆侧壁有交感神经和副交感神经共同组成的盆腔神经丛。
　　3、血运：
　　直肠有肠系膜下动脉分出的直肠上动脉、直肠中动脉（来自髂内动脉）、直肠下动脉供应（来自阴部内动脉）。左半结肠血管有横结肠动脉（来自肠系膜上动脉）的左侧分支与肠系膜下动脉供应，结肠有Drummond边缘动脉使肠系膜上动脉与肠系膜下动脉相连，除了少数在结肠脾曲出现缺乏边缘动脉的“分水岭”。在根部结扎肠系膜下动脉后要注意。
　　前切除为切除：指切除近端直肠（如上1/3直肠），行结肠与腹膜内直肠吻合，吻合口位于腹膜返折上。
　　低位前切除指切除：指切除直肠远端（如中1/3直肠，下1/3直肠），行结肠与腹膜外直肠吻合，吻合口位于腹膜返折下。
　　超低位前切除：指切除直肠远端，行结肠与肛管吻合。可以行结肠J性贮袋吻合。J型袋一般6cm长。
　　二、具体步骤
　　1、气管插管静脉复合麻醉完成后，取头低脚高的截石位（Trendelenburg位）。分别置胃管、尿管，常规消毒腹部手术区和会阴部皮肤，铺巾。一般术者在左侧，第一助手在右侧，第二组手在患者两腿之间。
　　2、切开、探查：一般取耻骨至脐部的下腹部正中切口，或旁正中切口或经腹直肌切口，根据术中具体情况可以向上延长。切开后按照有远及近的原则探查，重点探查肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜下动脉根部、腹主动脉、卵巢（女性）等处是否有转移。最后轻轻探查肿瘤。
　　3、乙状结肠游离：探查完毕后，用腹腔自动拉钩牵开腹腔，用湿纱布垫把小肠牵向右上腹部。助手向右向前牵拉乙状结肠，电刀切开乙状结肠系膜与侧腹膜的先天粘连后，切开Toldt筋膜白线，向盆腔切开直肠左侧后腹膜至腹膜返折附近，进一步把乙状结肠向右、向前牵拉，在髂血管处容易找到精索（睾丸）血管或卵巢血管，在血管内侧找到左输尿管（生殖血管、输尿管均在Toldt筋膜深面，只要在Toldt筋膜浅面游离乙状结肠，就可以避免损伤生殖血管和输尿管）。此时，用力向右、向前牵拉乙状结肠，分开直肠上动脉与盆腔壁层筋膜之间的软组织。当乙状结肠系膜游离到腹腔中部或腹主动脉时，术者把乙状结肠及其系膜向左、向前展开、牵拉，左手置于已经游离的乙状结肠系膜、直肠上动脉后面作为引导保护，电刀切开乙状结肠系膜的右侧及向盆腔切开直肠右侧后腹膜至腹膜返折附近。向上切开乙状结肠腹膜至肠系膜下动脉根部，注意勿损伤肠系膜下动脉根部的神经。根据情况可行肠系膜下动脉根部结扎或分出左结肠动脉处结扎，或直肠上动脉根部结扎。为了使降结肠下移，使吻合口无张力，多数在肠系膜下动脉根部结扎，高位还是低位结扎血管对生存率无影响。在根部结扎时不要损伤左输尿管，因为左输尿管在肠系膜下动脉血管蒂的左侧1cm处，该处距血管蒂较近，不要损伤。
　　注意在没有切断乙状结肠前不要进入骶前间隙游离。
　　根据情况决定要离断的结肠位置，一般离断中、下端乙状结肠，保留上段乙状结肠（或离断降结肠与乙状结肠交界处），切断系膜至要离断的结肠位置。此时暂且不离断结肠。下一步是游离降结肠。
　　表示离断的血管位置，尽可能使结肠保持最多长度下移，边缘血管几乎每个人均有，保持边缘血管完好，就能保持远端结肠血运。
　　4、降结肠及脾曲游离：游离时常见的一个错误是沿着Toldt白线向上游离到脾脏。用力向内、向前牵拉降结肠，开始沿着Toldt白线向上游离，并且逐渐向内侧游离，在左肾处找到Gerota筋膜，在其浅面游离结肠，不要在其深面游离，Gerota筋膜深面为肾前脂肪。一般紧贴结肠游离，切断膈结肠韧带、脾结肠韧带、远侧横结肠的胃结肠韧带（大网膜），此时可在胰腺下缘切断肠系膜下静脉，进一步使结肠容易下移。游离降结肠及脾曲时术者换到右侧比较方便游离，注意不要损伤脾脏，必要时向上延长切口进行游离。
　　5、切断乙状结肠：根据具体情况决定乙状结肠的切断线，离断乙状结肠系膜至预定的切断处。用荷包钳切断结肠，近端置入管状吻合器的砧头，远端消毒后结扎。
　　6、直肠后游离：用力向前、向下（向足侧）牵拉乙状结肠、直肠，助手轻轻下压骶骨岬处筋膜，此处腹下神经在骶前筋膜深面，用剪刀或电刀分离直肠系膜与骶前筋膜之间疏松组织，在骶骨岬处开始进入骶前间隙，沿骶骨的凹陷直视下用长弯剪刀或电刀向下游离，用St. Marks拉钩牵拉直肠方便显露和游离。
　　在S3-S4骶骨处遇到直肠骶骨韧带（或称直肠骶骨筋膜），该韧带不要用手钝性分离，否则容易撕裂骶前静脉丛大出血。应当直视下用电刀或剪刀锐性分离，剪开该韧带后骶前间隙进一步敞开，再进一步向下分离越过尾骨尖到达提肛肌。分离直肠后时尽可能分离直肠后外侧。分离直肠骶骨韧带时把病人放平或放为返的Trendelenburg体位（头高脚低位）容易分离。注意自骶孔发出的骶前神经（副交感神经）不要损伤。在向前分离直肠后外侧时，用闭合的剪刀或吸引器用“擦蘸”的方式分离，这样不容易损伤骨盆神经丛。
　　7、直肠前壁游离：在腹膜返折上1cm－2cm处，切开腹膜进行直肠前游离，如果癌肿位于直肠前壁，则在Denonvilliers筋膜前游离，如果癌肿位于直肠后壁，可在Denonvilliers筋膜后游离。用St. Marks拉钩牵开膀胱或子宫，术者用左手向后、向下牵压直肠，显露直肠前壁与精囊和前列腺之间的间隙（女性为直肠前壁与阴道后壁之间的间隙），此时St. Marks拉钩用力向上、向足侧牵拉很重要。用电刀游离，男性游离到前列腺尖，女性尽量向下游离到耻骨直肠肌。不要损伤精囊、前列腺或阴道后壁。
　　8、游离直肠侧韧带：术者左手向下、向内牵拉直肠，在侧韧带前面分离出一个孔，左手中指自前向后自孔插入，食指在侧韧带后面，这样向内侧牵拉侧韧带，助手用拉构轻轻向外侧牵拉盆侧壁，用电凝切断内侧的侧韧带，保留骨盆侧壁不损伤，这样可保持支配生殖系统的骨盆神经丛不受损，不发生术后性功能障碍或射精功能障碍和/或排尿功能障碍。也就是，在保持根治的前提下尽量靠近直肠切断侧韧带。不主张大块钳加、切断、结扎侧韧带，这样容易损伤神经，侧韧带内的直肠中动脉一般电凝可以止血，不需要结扎。
　　9、直肠远端切断：对于直肠上端1/3癌肿，不必行全直肠系膜切除（TME），切除癌肿远端直肠及系膜5cm已经足够。对于中、下端直肠癌应该行TME。对于中、下端直肠癌行TME后，保留肛门括约肌功能多无大碍，因为直肠完全游离后可以延长3cm－5cm。特别对于癌肿位于直肠后壁的更适用，对于癌肿位于前壁的一般延长不如后壁长。
　　用碘附溶液冲洗直肠，或用0.1％新洁而灭冲洗直肠，以便杀灭脱落的癌细胞。
　　用关闭器（可旋转或不可旋转类型）切断直肠及系膜，直肠系膜与直肠应成直角切断。
　　10、吻合：行吻合器直肠与乙状结肠或降结肠吻合。扩肛4指，用31号管状吻合器吻合。可以行手工缝合，一般用1号丝线行一层间断缝合。注意吻合器吻合时不要损伤阴道后壁或精囊、前列腺。
　　吻合完成后用注气试验或用结肠镜检查吻合口完整与否。一般要检查吻合器切下的两圈是否完整。
　　吻合注意肠管血运正常，残端要有活动性出血，吻合不能有张力，结肠应能松松地自然地躺在骶前间隙。
　　盆底腹膜可以缝合，也可以不缝合敞开。如果缝合要缝合严密，不留洞隙。如果敞开，则完全敞开。
　　骶前间隙可放置1－2个闭式引流。有人主张常规放置引流，有人不主张常规放置引流。一般不常规行横结肠或回肠预防性造瘘。
　　手工缝合：后壁缝线完全缝好后，一起打结。前壁内返缝合。用1号丝线缝合，缝合间距和针距均为5mm。
　　J型贮袋吻合（袋长约6cm）；
　　结肠肛管吻合：吻合器吻合或手工吻合；
　　A在肛门直肠环处切断直肠，B在肛齿状线起始用电凝剥离去除直肠肛管残端粘膜，C,D行结肠与肛管吻合（吻合在齿状线）。
　　术后处理：
　　不常规留置胃管，在麻醉复苏后拔除胃管。骶前闭式引流一般4－5天拔除。如果有数百毫升液体引出，就要化验看是不是膀胱或输尿管瘘。如果出现吻合口瘘，要保持引流通畅，如果无腹膜炎情况，可保守治疗。一般50％的漏都可以用引流治愈，使手术治疗减少最低限度。尿管一般术后5－6天拔除。第2－3可给予流质饮食，逐渐增加量和过渡到普通饮食。
　　术后肠功能可能有问题，由于结肠游离失去神经、肠系膜下动脉结扎等因素，可出现结肠集簇蠕动。便频、便急可能与吻合口狭窄、新的直肠痉挛及放射治疗有关。需要几个月的给予补充纤维素和饭前给予抗痉挛药物治疗。如果化疗完成后，则给予低脂、高纤维饮食。早期的吻合器吻合引起的吻合口狭窄，可术后3－4周用指检扩张，根据需要每月扩张。晚期出现的持续狭窄，也许需行腔内狭窄电凝成型术。狭窄扩张后需给予高纤维饮食保持肠腔扩张。