垂体腺瘤需与其他鞍区、鞍上和鞍旁疾病鉴别。成人鞍区病变多为垂体腺瘤，儿童鞍区病变多为颅咽管瘤和生殖细胞瘤，而垂体腺瘤少见。具体包括以下疾病：
1、肿瘤或假性肿瘤。
（1）垂体癌或垂体癌肉瘤：生长速度快，与垂体腺瘤的鉴别需依靠病理诊断，其病理性细胞核分裂相多见。
（2）神经垂体肿瘤。
①转移瘤：是垂体后部或整个垂体最常见的肿瘤，可能与血供丰富有关，乳腺及肺是最常见的原发灶。
②垂体细胞瘤：最常见的起源于神经垂体／垂体柄的肿瘤（原发性）。
③星形细胞瘤：起源于垂体柄或垂体后部。
（3）垂体增生：由于甲状腺功能减退可以造成促甲状腺素细胞增生，进而TRH慢性刺激垂体，通常导致游离T4正常或降低，TSH明显升高，MRI影像上鞍区呈现对称的肿块；原发性性腺机能减退可以导致促性腺激素细胞增生；由于异位的促生长激素释放激素分泌可以造成生长激素细胞增生；怀孕时可引起泌乳素细胞增生；此外育龄妇女通常垂体稍微增大。
（4）颅咽管瘤；在成人中占该部位肿瘤的20％，儿童为54％。
（5）拉氏克裂囊肿（Rathke’s Cleft Cyst）：非肿瘤性病变，是Rathke囊的残余物，在CT上常表现为低密度囊性病变，其MRI表现各异，在MRI T1和T2加权相上都可以表现为短、等或长信号。
（6）脑膜瘤（鞍旁、鞍结节及鞍隔）：MRI上鞍结节脑膜瘤同垂体大腺瘤鉴别如下：①对比剂增强扫描后出现明显均匀的强化（而垂体大腺瘤强化不明显且不均匀）；②肿瘤中心位于鞍上（vs.鞍内）；③硬脑膜基底呈锥形扩展（硬脑膜尾征）。同时蝶鞍通常不会扩大，即使较大的鞍上脑膜瘤也很少出现内分泌功能紊乱。脑膜瘤可挤压垂体柄使其向后移位，可同时伴随蝶窦扩张性气化（肿瘤下方的蝶窦扩大，但是没有骨质的破坏）。
（7）生殖细胞来源肿瘤：绒毛膜癌、生殖细胞瘤、畸胎瘤、胚胎性癌、内胚窦瘤。女性鞍上生殖细胞来源瘤更为常见，男性则以松果体区常见。鞍上生殖细胞肿瘤可出现尿崩症、视野缺损、全垂体功能低下三联征，也可出现阻塞性脑积水。同时发生在鞍上及松果体区的病变可诊断为生殖细胞肿瘤。
（8）胶质瘤：包括下丘脑胶质瘤和视神经（或视交叉）胶质瘤。
（9）转移瘤：可合并原发病灶的临床表现。
（10）脊索瘤。
（11）寄生虫感染：如囊尾蝴病。
（12）表皮样囊肿。
（13）鞍上蛛网膜囊肿。
（14）肉样瘤病：累及下丘脑可造成前和（或）后垂体功能障碍＝
（15）骨异常：骨巨细胞瘤，软骨勃液纤维瘤，甲状旁腺功能亢进病人骨棕色瘤，骨赘形成，髓外造血。
2、血管性疾病。
动脉瘤：可发生于前交通动脉、颈内动脉（海绵窦或垂体上动脉）以及眼动脉、基底动脉分叉处。巨大动脉瘤可产生占位效应。对疑似鞍区动脉瘤的病例可行MRA/CTA检查证实或排除诊断。
颈动脉海绵窦漏（CCF）：可出现典型的三联征“球结膜水肿、搏动性突眼、眼部杂音”。
3、炎症。
自身免疫性垂体炎：临床上常有尿崩症（垂体腺瘤很少出现尿崩症），影像上表现为垂体增大、垂体柄增粗、强化不明显、初次就诊时病变常较小、垂体后叶高信号消失，而鞍底无改变。有两种表现形式：
（1） 淋巴性（腺）垂体炎：较为常见的一种形式。垂体柄发生炎症而导致淋巴细胞浸润。病因与自身免疫反应有关，但具体的抗原有待于确定。多数病例发生于孕后期及产后早期的妇女。
（2） 肉芽肿性垂体炎：侵袭性较强，无性别差别，与怀孕无关。病因可能为自身免疫性，但具体的发病机理不明。
自身免疫性垂体炎与无功能垂体大腺瘤〔鞍内有强化，内分泌检查正常）有时较难分辨，采用内科治疗可能更为合理，例如使用激素或中断可能的致病因子。
垂体脓肿：可由蝶窦/副鼻窦或其他部位的炎症发展而来，或者为既往鞍区病变手术导致的感染，部分患者找不到明确的原发感染来源。临床上多表现为全垂体功能低下、尿崩症，可以出现视力视野障碍、眼球运动神经麻痹导致的眼球运动功能障碍。影像上为鞍区囊性占位表现，增强扫描后病变周边环形强化。治疗方面，先给予抗感染、激素、神经营养药物等治疗，部分患者经上述治疗后病变缩小乃至消失，病变不缩小或增大者需手术治疗。部分患者术前难以和垂体腺瘤囊性变鉴别，术中才证实为垂体脓肿。脓肿内容物多培养不出致病菌。
4、空蝶鞍综合征。
可以为原发性空蝶鞍综合征，鞍区病变手术后可出现继发性空蝶鞍综合征。
