【摘要】目的：总结神经导航下经蝶手术治疗垂体腺瘤的经验，并讨论其适应证。
方法：对138例神经导航下经蝶垂体腺瘤手术病例进行回顾性分析。手术适应症：既往经蝶手术后复发性垂体腺瘤36例，侵袭型垂体腺瘤45例，位于垂体侧方或深部的微腺瘤45例，蝶窦气化不良4例，颅底异常增厚3例，双侧颈内动脉间距狭窄4例，鼻中隔偏曲1例。
结果：复发组肿瘤全切除12例，次全切除9例，术后出现瘤腔血肿2例，脑脊液漏4例，其中3例合并颅内感染，2例合并交通性脑积水，永久性动眼神经麻痹1例，垂体功能低下者3例；治愈9例，缓解8例。侵袭型组全切除5例，次全切除27例，术后出现脑脊液漏并颅内感染1例，瘤腔血肿1例；治愈2例，缓解22例。侵袭型激素分泌型垂体腺瘤30例均未治愈缓解。微腺瘤组45例均为激素分泌型，都全部切除，治愈38例。颈动脉间距狭窄组4例和鼻中隔偏曲组1均全切除和治愈。蝶窦气化不良组肿瘤全切除2例，次全切除2例，治愈1例。颅底异常增厚组肿瘤全切除2例，次全切除1例，治愈1例。
结论：神经导航可以使部分经蝶垂体腺瘤切除手术更加准确、安全、有效，在一定程度上扩大了经蝶手术的适应证，并能有效避免术者接受X射线的辐射危害。
【关键词】 垂体腺瘤；神经导航；经蝶手术。
垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10％～15％。自从手术显微镜和术中X线监测应用于垂体腺瘤的经蝶手术后，手术并发症和病死率明显降低，因此经蝶显微手术已经成为垂体腺瘤的主要手术入路和手术方法，绝大多数垂体腺瘤都可以采取经蝶手术入路。但是对于一些蝶窦气化不良、颅底异常增厚、复发性垂体腺瘤和双侧颈内动脉间距较窄等的病例，术中则相对难以准确判断中线和（或）鞍底位置。我科自2006年1月至2010年12月应用Brain Lab无框架导航仪，在神经导航下经蝶窦入路完成上述垂体腺瘤手术138例，占同期所有经蝶垂体腺瘤手术病例的6.6％，现将其临床资料及手术疗效报告如下，并对神经导航下经蝶垂体腺瘤手术的适应证及其相关注意事项进行讨论。
资料与方法
1、一般资料
本组病例男性50例，女性88例，年龄6～73岁，平均（38±15）岁，病程半个月～30年，平均（64±62）个月。按垂体功能分类：无功能腺瘤41例，泌乳素（PRL）腺瘤9例，生长激素（GH）腺瘤39例，促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤48例，促甲状腺激素（TSH）腺瘤1例。按肿瘤大小分类：肿瘤最大径≥3cm者（巨大腺瘤）49例，1～3cm者（大腺瘤）30例，≤1cm者（微腺瘤）59例。根据术前MRI及术中所见鞍底骨质和硬脑膜是否受肿瘤侵犯情况判断，肿瘤呈侵袭型生长者59例，非侵袭型者79例。手术的适应证主要是基于临床表现、垂体功能检查和放射学表现。本组PRL腺瘤者手术指征为肿瘤对溴隐停不敏感、患者不能耐受溴隐停副作用或者垂体PRL微腺瘤。
采用神经导航的原因：经蝶手术后复发性垂体腺瘤（包括残余肿瘤继续生长者）36例（含侵袭型14例），其中无功能腺瘤16例，GH腺瘤12例，ACTH腺瘤7例，PRL腺瘤1例；侵袭型垂体腺瘤45例，其中无功能腺瘤24例，GH腺瘤13例，PRL腺瘤6例，ACTH腺瘤和TSH腺瘤各1例；位于垂体侧方或深部的微腺瘤45例，其中ACTH腺瘤39例，GH腺瘤5例，PRL腺瘤1例；蝶窦气化不良4例，其中GH腺瘤3例，无功能腺瘤1例；合并颅骨骨纤维异常增殖症而致颅底异常增厚者3例，均为GH腺瘤；双侧颈内动脉间距狭窄者4例，其中GH腺瘤2例，PRL腺瘤和ACTH腺瘤各1例；鼻中隔极度偏曲者1例为GH大腺瘤。所有复发性垂体腺瘤无论其是否包含其他原因，都归因于复发性；所有微腺瘤，只要同时合并其他原因，都归因于后者。
2、手术方法
使用德国BrainLAB公司生产的VectorVision Compact 4.0版本神经导航系统，为被动红外线跟踪定位系统。术前行高质量的MRI平扫＋增强薄层扫描，层厚1 mm，扫描到鼻尖，扫描数据刻录成光盘，并输入手术计划系统，标记出垂体肿瘤及颈内动脉、海绵窦、视神经、下丘脑和脑干等重要解剖结构，制定手术计划。手术在全身麻醉下进行，患者采取仰卧位，头部用Doro三钉头架固定，导航支架固定在头架上，或者头部绑上绷带型导航支架。将手术计划输入到导航工作站，注册成功后，按照常规的经蝶方法进一步手术。经单鼻孔蝶窦手术133例，经口鼻蝶窦手术5例。11例在内窥镜辅助下手术。采用扩大经蝶入路者15例，均为侵袭型无功能巨大腺瘤（其中复发性5例）。手术中随时应用导航棒判断手术方向、中线和鞍底位置，以及手术器械所到达的鞍上、鞍旁、鞍前和鞍后位置，乃至判断切开垂体的位置。手术本身的操作过程同一般的经蝶手术操作。
3、疗效判断标准
以术后3个月以上患者的临床表现、MRI检查及垂体内分泌学检查结果综合判断手术疗效〔3，5〕，未治愈缓解而需要进一步采用放疗和/或药物治疗者以进一步治疗前的情况判断手术疗效。无功能腺瘤疗效判断标准为：治愈，肿瘤全部切除，视力视野恢复正常；缓解，肿瘤次全切除，术后随诊残余肿瘤大小稳定；进步，肿瘤切除程度>50％；无效，肿瘤切除程度<50％。PRL腺瘤疗效判断标准：治愈，PRL恢复正常，女性者月经恢复，泌乳症状消失，男性者血睾酮正常；缓解，PRL恢复正常，女性者月经未恢复，男性者血睾酮正常低值；进步，PRL降低≥80％；无效：PRL降低<80％或不降及升高者。GH腺瘤疗效判断标准：治愈，GH≤2ng/ml，IGF-正常水平，GH葡萄糖抑制试验时GH可抑制到1ng/ml以下；缓解，2ng/ml<GH≤5ng/ml；进步，GH降低≥50％；无效：GH降低<50％。ACTH腺瘤疗效判断标准：治愈：临床症状消失，24小时尿游离皮质醇（24h UFC）≤80μg；进步，24h UFC降低≥50％；无效：24h UFC降低<50％。促甲状腺激素腺瘤疗效判断标准：治愈，血TSH和甲状腺功能恢复正常；进步，TSH降低≥50％；无效：TSH降低<50％。
结果
1、手术情况
手术时间50～220 min，其中安装导航定位支架及导航注册时间平均为17 min。5例使用绷带型导航支架者术中出现导航偏差，改用C型臂X线监测入路方向，其他病例均在神经导航下准确完成手术。复发组肿瘤全切除12例，次全切除9例，大部分切除13例，部分切除2例；侵袭型组全切除5例，次全切除27例，大部分切除13例；微腺瘤组45例和颈动脉狭窄组4例肿瘤均全切除；蝶窦气化不良组肿瘤全切除2例，次全切除2例；颅底异常增厚组肿瘤全切除2例，次全切除1例；鼻中隔偏曲组1例肿瘤全切除。
2、手术并发症
无死亡病例。术后出现一过性水、电解质紊乱71例，均经治疗后痊愈。术中脑脊液漏者34例，其中侵袭型组8例，复发性组16例，微腺瘤组8例，颅底增厚和颈内动脉狭窄组各1例。微腺瘤组、颈动脉狭窄组、颅底增厚组、蝶窦气化不良组和鼻中隔偏曲组均无永久性并发症。复发性垂体腺瘤组中，术后形成瘤腔血肿需再手术者2例；一过性动眼神经麻痹1例，永久性动眼神经麻痹1例；术后脑脊液漏修补者4例，其中合并颅内感染3例，合并交通性脑积水2例；肾上腺皮质功能低下者2例，甲状腺功能低下者1例；上述并发症均发生于复发性垂体无功能巨大腺瘤病例。侵袭型垂体腺瘤组中，术后出现脑脊液漏合并颅内感染1例，瘤腔血肿再手术1例。扩大经蝶手术15例中，术后出现瘤腔血肿2例，均为复发性垂体无功能巨大腺瘤。
3、随诊疗效
所有病例获随诊3～62个月，平均（26.5±17.0个月。按垂体功能分析：无功能性垂体腺瘤41例，治愈6例，缓解30例，进步4例，1例因术后合并高血压脑出血破入脑室、深昏迷而自动出院，其他患者术后视力均有不同程度的改善。垂体泌乳素腺瘤9例，治愈2例，进步6例，无效1例。垂体生长激素腺瘤39例，治愈6例，缓解3例，进步15例，无效15例。促肾上腺皮质激素腺瘤48例，治愈39例，进步1例，无效8例。促甲状腺激素腺瘤1例进步。
按神经导航的原因分析：复发组治愈9例，缓解8例，进步8例，无效10例，自动出院1例；复发性激素分泌型垂体腺瘤20例，其中GH腺瘤12例，PRL腺瘤1例，ACTH腺瘤7例，治愈6例（均为ACTH微腺瘤），进步4例，无效10例。侵袭型组治愈2例，缓解22例，进步15例，无效6例；侵袭型激素分泌型垂体腺瘤共30例（含复发性7例），其中GH腺瘤21例，PRL腺瘤7例，ACTH和TSH腺瘤各1例，进步18例，无效12例。微腺瘤组45例，均为激素分泌型腺瘤，其中ACTH腺瘤39例，GH腺瘤5例，PRL腺瘤1例，治愈38例，占84.4％，进步1例，无效6例。颅底异常增厚组治愈1例，进步2例。蝶窦气化不良组治愈1例，进步1例，无效2例。颈动脉狭窄组4例均治愈。鼻中隔偏曲者1例治愈。
讨论
神经导航是一种被越来越广泛应用的三维导向技术。在经蝶垂体腺瘤切除手术中，由于梨骨、蝶窦腹侧壁、鞍底、鞍结节、斜坡等骨性结构位置固定，海绵窦段颈内动脉移位也相对较少，所以非常适合采用神经导航技术。文献中已有不少神经导航下经蝶垂体腺瘤切除手术的报道。
原则上所有垂体腺瘤经蝶手术都可以采用神经导航，但是由于神经导航仪价格昂贵，使用时收费也相对较高，因此从我国国情出发，我们认为神经导航下经蝶手术适用于以下情况：既往经蝶手术后复发性垂体腺瘤、侵袭型垂体腺瘤、位于极外侧或者垂体深部的微腺瘤、蝶窦气化不良、颅底异常增厚、双侧颈内动脉间距狭窄和鼻中隔偏曲的患者。
大多数第一次经蝶垂体腺瘤切除手术的病例，可以比较容易地在手术显微镜下完成手术而不产生严重的并发症。但是对于经蝶垂体腺瘤切除术后复发或残余肿瘤继续生长病例的再次手术，由于其鞍底解剖结构已经破坏，在蝶窦内判断中线结构相对比较困难，如果入路中出现方向错误，就有可能出现严重乃至致命性的并发症，如神经损伤、颈内动脉损伤等。神经导航则可以使外科医生正确辨别和保持手术入路的方向，避免损伤神经或大血管。本组资料也表明，对于复发性ACTH微腺瘤，神经导航下再次经蝶手术仍可获得满意的生物学治愈率，而对于复发性GH腺瘤和PRL腺瘤，虽然在神经导航下可以相对满意地切除肿瘤，但是仍然难于获得生物学治愈。在复发性垂体腺瘤再次经蝶手术中，由于术野瘢痕较多，许多病例肿瘤与瘢痕组织相互掺杂，会给肿瘤的切除带来很大困难，为了勉强追求肿瘤切除程度极易损伤鞍膈和鞍区周围的神经与血管，导致脑脊液漏和神经功能障碍，乃至损伤海绵窦和颈内动脉而引起大出血。因此对于复发性垂体腺瘤的神经导航下经蝶手术，仍然要坚持适度的原则，必须在保证避免损伤神经和血管的基础上去切除肿瘤，因为残余的肿瘤还可以在术后采取放疗和/或药物等治疗，而神经血管的损伤却有可能是不可逆的，甚至是致命性的。
对位于极外侧或者垂体深部的微腺瘤经蝶手术，使用神经导航可以正确判断鞍底暴露范围，精确判断微腺瘤的部位，因而可以尽量减小鞍底硬脑膜及正常垂体组织的切开范围，在肿瘤切除过程中可以更好地保护正常垂体组织，避免术后出现垂体功能低下。本组45例垂体微腺瘤，术中均在神经导航下准确定位，肿瘤全切除、并达到生物学治愈缓解38例，占84.4％，无一例术后出现永久性并发症。
由于X线监视屏幕只能对骨性结构显影，而难于对肿瘤、神经和血管等软组织的位置进行判断。通过神经导航可以相对准确地判断手术器械所到达的位置，同时还能判断重要神经和血管尤其是颈内动脉的位置，使术者避免对神经和血管的损伤。因此对于侵袭型或者巨大型垂体腺瘤的经蝶手术，神经导航可以提供很大的帮助。当然，随着残余肿瘤的切除和鞍膈的下降，如果术中再出现脑脊液漏，并且有时因为导航支架、定位球的细微移位，术中可能会存在图像漂移和导航的定位误差，因此在神经导航下判断侵袭型或者巨大型垂体腺瘤的切除程度是不准确的。文献报道，通过神经内窥镜或iMRI辅助，可以相对更准确地判断肿瘤切除程度，有利于更加彻底地切除肿瘤和避免大血管损伤。本组有11例通过术中神经内窥镜辅助，增加了肿瘤的切除程度。在使用神经导航的情况下，仍然需要熟悉经蝶入路的各种解剖标志，不能一味地相信和依靠导航，并且术中X线监测仍然是经蝶手术中迅速判断入路方向最常使用的方法。本组有5例在术中发现导航探针所示的方向与根据解剖标志判断的方向和位置不一致，经过仔细辨认并经术中C型臂X线监测确认后才进一步手术操作，体现了熟悉掌握剖标志的重要性，不过这种情况只发生在我们初期使用绷带式导航支架的时候，改用三钉头架固定头部和安装导航支架后，未再出现过导航的定位误差。
我们的经验也表明，对于侵袭型激素分泌型垂体腺瘤，如GH腺瘤、PRL腺瘤、ACTH腺瘤及TSH腺瘤等，虽然通过术中神经导航能明显增加肿瘤的切除程度，但其生物学治愈缓解率仍然比较低，而过多地追求彻底切除还容易引起神经和血管损伤，有使患者致残或致死的风险。本组30例侵袭型激素分泌型垂体腺瘤，虽然在神经导航下提高了肿瘤切除程度，但是并无一例单纯通过手术而达到生物学治愈缓解。
对于蝶窦气化不良，或者颅底骨质增厚如合并颅骨骨纤维结构发育不良综合征的患者，其经蝶手术中往往需要花费较长时间磨除骨质，并不断辨认和保持手术入路的正确方向。通过术中导航则可以相对简单和容易地达到上述目的，避免多次反复进行C型臂X线监测，既节约了时间，又避免了术者反复接受X线的辐射。本组4例蝶窦气化不良和3例颅底异常增厚者，术中均在神经导航引导下成功磨开骨性隧道，准确到达鞍底，较满意地切除了肿瘤，并且使术者避免了X线的辐射。
对于双侧颈内动脉间距狭窄的垂体腺瘤，过去往往放弃经蝶手术而采用开颅的手术方式，增加了手术创伤。在神经导航下则可以相对容易地经蝶完成这种病例的垂体肿瘤切除，减小了手术创伤。本组4例双侧颈动脉间距狭窄的垂体腺瘤病例，通过神经导航，均圆满完成了经蝶手术全切肿瘤，并取得了生物学治愈的良好手术疗效。
总之，神经导航可以使经蝶垂体腺瘤切除手术：（1）更容易进入鼻腔、蝶窦、鞍底和发现已经存在缺陷的中线结构；（2）更加安全和微创，无论是对于保护蝶鞍区周围重要神经血管结构，还是保护正常垂体组织，同时还能增强术者的自信；（3）使术者和参与手术人员避免接触X射线造成的辐射损害；（4）也在一定程度上扩大了经蝶垂体腺瘤手术的适应证。
