活动期感染性心内膜炎的现代外科治疗法

　　感染性心内膜炎定义，活动期定义。
　　感染性心内膜炎是由心脏内膜表面感染微生物所致。其特征性的损害为赘生物，为大小不一的血小板和纤维素的不定型团块，其间网络着丰富的微生物和中等量的炎性细胞。最常累及心脏瓣膜，也可发生在室间隔缺损、腱索、或心内膜的壁层部位。主要致病菌为链球菌、葡萄球菌、肠球菌以及厌氧的革兰氏阴性杆菌，其它的可见分枝杆菌、立克次体、衣原体及组织胞浆菌。临床中根据感染性心内膜炎对治疗的反应分为活动期，稳定期。稳定期一般认为临床上体温正常后完成抗生素治疗疗程4－6周,血培养阴性。关于感染性心内膜炎活动期的有不同的定义，等把活动期心内膜炎定义为血培养培养阳性，术中发现瓣膜等组织活动性炎症，切除物培养阳性；Sternik等认为活动期IE是持续出现的感染性心内膜炎临床症状，诊断感染性心内膜炎至手术间期小于6周；Dreyfus等定义的活动期感染性心内膜炎是在临床症状出现6周内手术，或在全疗程抗菌治疗疗程内手术。一般认为感染性心内膜炎诊断明确，手术病理检查可见活动性炎症，出现以下一项或多项情况可考虑为活动期：本次发病期内血培养阳性，心脏手术标本细菌微生物培养阳性，心脏手术标本病理检查可见细菌等微生物，手术前有体循环或肺循环的栓塞或梗塞，手术前持续发热。虽然近年来在IE诊断和治疗策略上有一些改进，但近20年来还没有大的改观，IE的死亡率还高达20％。这些部分是由于IE病原微生物的耐药性。虽然抗菌剂基本能治疗感染性心内膜炎，但在感染性心内膜炎有不同的并发症时，早期的手术介入常是必须的。这些并发症包括：难治性心衰，持续的不能控制的感染，大而活动的赘生物，周围血管栓塞和人工瓣膜的心内膜炎。把握好心内膜炎的手术时机能有效地降低手术早期和晚期死亡率。
　　手术指征：
　　美国心脏病协会建议
　　不管原因和机制，IE合并心衰的患者应立刻评价手术的可能性.IE合并心衰预示着单纯内科治疗有差的预后，也是外科手术治疗效果不良强有力的预示因子。虽然外科治疗IE合并心衰有较高的手术死亡率，但与单纯内科治疗相比，手术治疗能大大降低病死率。
　　外科手术在出现下列情况下应考虑（clall I）：霉菌性IE,IE由破坏性大的耐药性病原微生物或对抗生素反应差的病原微生物引起，由革兰氏阴性细菌引起的左心IE,血培养阴性抗菌治疗一周感染仍存在，在抗生素治疗前两周内出现一个以上栓塞事件的。心脏超声证实瓣膜开裂、穿孔、破裂、瘘管形成、大的瓣周脓肿和阻塞性赘生物形成，出现这些情况时考虑手术治疗（class I）。
　　超声结果提示二尖瓣前瓣叶赘生物形成，尤其大于1mm直径赘生物形成，或系统性栓塞形成后赘生物仍存在，这些情况提示患者可能需要手术（class IIa）。
　　对于具体的患者，在栓塞几率最高时，或合并别不良预后并发症时（复发的栓塞，充血性心衰，破坏性大的耐药菌感染，PVE），必须考虑是在IE早期手术治疗，使患者获得最大的益处，防止栓塞事件的发生。最可能出现栓塞的情况是二尖瓣前叶大于10mm的赘生物形成和IE抗菌治疗前1-2周内。
　　瓣环下的感染扩展与心衰发生和较高的死亡率有关，患者常需手术治疗，PVE，尤其是早期PVE(小于12月)，常因葡萄球菌属细菌感染所致，可能导致严重的临床情况。由于这些原因，PVE与NVE比较更常接受手术治疗。
　　手术时机：
　　AIE 的治疗包括抗生素抗感染治疗和外科手术两部分。抗生素治疗可起到杀灭赘生物和转移性感染灶中病原体的作用,术前有效的治疗可提高手术成功率, 降低再感染和再手术率。AIE中受累的瓣膜可因坏死而发生穿孔、破裂及腱索断裂,导致急性的血流动力学紊乱,此时如机械地遵守抗感染治疗时间,患者可能出现严重并发症而突发死亡,或因病情恶化而失去手术时机,因此,AIE 的手术时机的选择显得十分重要。
　　尽管在NVE手术适应症方面达成一致的意见，但合适的手术时机存在争议。虽然NVE的发病率近年来没有改变，但近年来有关IE治疗有积极进行手术治疗的趋势。在一些报道中报道可以获得好的外科治疗结果，在活动期IE的外科治疗中也支持这种观点。然而，需要考虑患者的多种参数，来评价患者的状态，涉及瓣膜的类型，瓣周累及情况，病源微生物的情况，赘生物的位置和性质，拴塞合并症的状态，所有这些时决定外科手术时机所必需的。
　　右心AIE所致的瓣膜损伤后的心功能不全,经药物调整后,机体多能够较好地耐受,心功能转而处于较为稳定的状态,而完成抗生素治疗疗程,争取血培养阴性,体温正常后择期手术。但在感染病灶存在,尤其是局部脓腔存在的情况下,体温难以控制至正常范围。因此,右心AIE 虽心功能多能处于稳定状态,完成抗生素治疗疗程,但对部分抗生素治疗难以控制的感染应果断地采取手术治疗。
　　左心NVE 可损伤正常瓣膜或使原有的瓣膜病变加重,导致出现新的瓣膜返流或加重关闭不全的程度。由于体循环的压力特征,左心AIE 所致的瓣膜损伤后果较为严重,对血流动力学的影响较大。部分患者经药物治疗后,能够将心功能控制在较为稳定的状态,争取完成抗生素治疗疗程,达到血培养阴性,体温正常后择期手术。但有的患者特别是发生重度主动脉瓣关闭不全时,左心功能进行性衰竭。因此, 左心AIE 主要应视心功能变化的状态选择手术时机,而应用抗生素治疗的时间只能作为一个参考因素。赘生物的脱落引起的栓塞是AIE 患者死亡和致残的重要原因。AIE 瓣膜上附着的赘生物的状况应作为手术时机选择一项指标,当赘生物大于10mm ,或赘生物活动度较大时宜尽早手术。
　　PVE是心脏外科治疗棘手的疾病，预后差，死亡率高，通常根据临床症状出现的时间，分为早期PVE(术后1年内)和晚期PVE(1年以上)。早期PVE细菌来源可能与手术各个环节有关，晚期PVE的致病菌与自身瓣膜感染相似，术前存在感染性心内膜炎者，行心瓣膜置换术后PVE的发生率明显升高，PVE手术死亡率近年来明显降低，但仍高达15 以上。早期PVE的患者，炎症经常侵犯瓣膜瓣环，引起瓣周漏，而且随着病程的延长与病理改变的进展，感染继续扩散，可产生心腔漏或心肌脓肿，特别是主动脉瓣PVE，严重者可侵犯主动脉根部与二尖瓣前叶的联合部。应用机械瓣的PVE患者，心肌与瓣周脓肿的发生率分别为38％和63％ 。葡萄球菌感染的PVE极易引起瓣周脓肿。晚期PVE的患者，炎症常局限于人工瓣膜，特别是应用生物瓣与同种瓣的患者炎症常局限于瓣叶。对单纯药物治疗难以奏效的患者，尤其是早期PVE ,应采取积极早期手术治疗可降低死亡率，仅采取保守治疗PVE死亡率可高达33．3 ～66．7％。
　　一般认为，早期手术时，由于没有没有应用足够疗程的抗生素，瓣膜局部炎症处于活动期，手术操作困难，结果IE 早期手术风险较大。而近期有关报道显示术前抗生素的应用时间长短与围术期死亡率和IE的复发无关。因此在血液动力学恶化，或出现不能控制的感染，达而活动的追生物形成时，要考虑早期手术。
　　基于以上临床研究结果，Olaison L总结了更为具体的活动期IE的手术时机和手术指征。
　　需要确诊IE当天手术的情况：伴二尖瓣早期关闭急性主动脉瓣返流；冠状动脉窦破裂到右心腔；或破裂到心包。确诊IE 24-48小时内手术的情况有：瓣膜梗阻；不稳定性瓣膜移植物；伴心衰的（NYHAIII-IV）急性二尖瓣返流或主动脉瓣返流；室间隔穿孔；瓣环或主动脉脓肿形成，主动脉窦或主动脉假性或真性动脉瘤形成，瘘管形成，出现新的传导阻滞；合适的抗生素治疗7-10天内，出现重要的栓塞事件，赘生物直径大于10mm，而具有活动性；抗微生物治疗无效或无反应。早期手术的情况：葡萄球菌性PVE；早期的PVE（瓣膜置换术后小于等于2月）；有进行性瓣周漏证据；合适的抗炎治疗7-10天后瓣膜功能失常并感染不能控制（排除非心脏原因的发热，菌血症等）；因mould引起的霉菌性IE；因酵母菌引起霉菌性IE；难以治疗的微生物感染