肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)可发展为慢性肺动脉高压。慢性肺动脉栓塞所致的肺动脉高压内科治疗不佳、预后不良。外科手术治疗已取得良好的近、远期疗效。
1999年3月至2002年12月，我们共手术治疗肺动脉栓塞8例，围术期死亡1例，现报道如下。资料和方法8例慢性肺动脉栓塞病人中男5例，女3例；年龄25～68岁；体重60-80。病程5-36个月。心功能(№mA)Ⅳ 级4例，Ⅲ 级3例，I/级1例。下肢深静脉血栓形成4例，术前置入下腔静脉滤器2例，术后置入1例。8例均行肺血流灌注扫描、螺旋CT或电子束CT及肺动脉造影，提示病变位于亚段水平以上，远端未见弥漫性病变。支气管动脉造影1例，显示远端肺血管床通畅。心电图均示右心室肥大。超声心动检查均示肺动脉压力重度增高，室间隔矛盾运动，右心室扩大肥厚，三尖瓣中度以上反流。
体外循环下手术7例。采用正中切口入胸，常规建立体外循环，降温至30℃，阻断上、下腔静脉和升主动脉，主动脉根部4：1冷血停跳液灌注心肌保护。深低温低流量5例(18 20℃)、停循环(2例)，每次停循环限制在20min内后恢复灌注10min，静脉给予甲基强的松龙20-25 mg/ks加强脑保护；充分游离上腔静脉，心包腔内游离右、左肺动脉至分叉处，切开右房，检查有无房间隔缺损，根据造影结果及术中触诊决定肺动脉切口部位，由肺动脉后壁内膜与中膜之间建立剥离面，切除血栓，剥除增厚内膜，直到远端有鲜红色血液回流，争取剥离至亚段动脉水平。6-0 pmlene线连续缝闭肺动脉切口，必要时应用心包补片扩大肺动脉，防止肺动脉狭窄，如肺动脉扩张明显，可环缩之以减轻肺水肿。复温过程中检查有无卵圆孔未闭并处理之，三尖瓣关闭不全多不必处理，对于合并的瓣膜病或冠心病，也应作相应处理。辅助循环，应用多巴胺辅助心脏功能，前列腺素E。(PGE)。每分钟2～10n kg泵入，扩张肺动脉。非体外循环下手术1例。取患侧后外侧切口，游离肺与壁层胸膜粘连，游离肺门，显露肺动脉主干及分支，阻断肺动脉主干近心端，根据增强cr、肺动脉造影结果及术中触诊发现决定肺动脉切口部位，其余技术同前。术后早期给予持续心电监护、抗炎、限制入量及镇静等一般处理。机械辅助呼吸，应用呼气末正压通气，反比呼吸。应用利尿药、胶体输入减轻肺水肿，给予PGE.、ACEI类药物降低肺动脉压，术后早期用肝素抗凝，后用华法林终生抗凝。
结果7例体外循环下行肺动脉血栓内膜剥脱术者中，平均体外循环(185 4-30)min。术后呼吸机辅助23 h～18 d。全组无脑损伤、膈神经麻痹，5例有不同程度的肺再灌注性肺水肿，经呼吸治疗后4例顺利脱机；1例术后18 d死亡，尸检发现左肺动脉主干再次血栓栓塞。术后2周测不吸氧动脉血氧分压、血氧饱和度均有显著改善，术后超声心动测肺动脉收缩压显著降低。术后随访1―24个月，心功能改善至I级4例，I/级3例，生活质量得到了明显改善。讨论PTE临床特征呈现多样性且无特异性，漏诊率及误诊率极高。本组均根据我国的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》诊断。我们体会，虽然肺动脉造影诊断阳性率高，为PTE诊断的“金标准”，但也有局限性，我们遇到2例女性曾诊为慢性血栓性肺动脉栓塞，术后病理提示分别是脱落的恶性肿瘤瘤栓和单发性肺动脉大动脉炎。
严格掌握手术适应证是手术成功的关键之一，最重要的术前评估血栓必须位于手术可及部位J。由于慢性肺动脉栓塞肺动脉高压可引起肺小血管发生不可逆的病变，一旦慢性肺动脉栓塞明确诊断应及早行肺动脉血栓内膜剥脱术，基本原则是，正中切口、体外循环结合深低温间断停循环、完全的内膜剥脱术J。本组7例在体外循环下深低温低流量或间断停循环完成PTE术，手术过程、术后恢复顺利。本组1例在非体外循环下完成PTE术，术中、术后过程顺利。非体外循环下完成PIE术优点是避免了体外循环的影响，易剥脱段及亚段的机化血栓和内膜，术后易脱呼吸机，不易发生肺水肿。但其缺点是因侧支循环多，游离肺动脉分支时较为困难，尤其术前曾有胸腔或肺部炎症的病例。慢性肺动脉栓塞常发生于双侧，对此术式应用应严格掌握适应证。非体外下手术疗效，是否可通过肺活检判定肺血管床病变程度、手术时机和预后有待在临床工作中进一步探索。术后处置的重点是防治肺动脉高压、肺再灌注后肺水肿和积极抗凝，预防再次栓塞。术后积极抗凝，预防再次栓塞是肺动脉血栓内膜剥脱术成功的关键。
