應正確理解原發性開角型青光眼的診斷

　　眾所周知，青光眼是全球範圍內僅次於白內障的主要致盲眼病，也是首位不可逆性致盲眼病。根據世界衛生組織（WHO）的估算，2020年全球範圍內將有八千萬青光眼患者。其中原發性開角型青光眼 （POAG）是主要的類型（58,500,000）。近年來，國內診斷原發性開角型青光眼的比例也逐年增高。與此同時，大量可疑青光眼的患者也逐漸受到眼科醫生的重視。
　　青光眼較其它眼科疾患有很大的特殊性。對青光眼，尤其是早期青光眼的診斷往往具有不確定性。這不能簡單地歸咎於醫生的水平問題，雖然醫生的經驗確實起到了決定性的作用。更深層的原因是青光眼這類疾患具有很大的個體差異，簡單地講，沒有兩個青光眼患者是完全一樣的。即使是對青光眼的研究投入最多的美國，對青光眼的診斷也不能做到完全正確。因此國際上對於原發性青光眼已經普遍採用了根據診斷的確定性分級診斷的方法，即確定性（definite）、高度疑似（probable）和可疑（suspect）。這種診斷理念具有科學性，因為根據不同級別的危險，醫生可以針對性地制定相應的診療策略。比如對於確定性青光眼不僅要進行降眼壓治療，還需要和患者一起制定治療的目標眼壓；對於高度疑似的青光眼，需要開始進行降眼壓治療，不過對眼壓的控制可以寬鬆一些；而對於可疑青光眼，則主要以長期隨診觀察為主。遺憾的是，這種理念並不易被我國的老百姓甚至很多醫生接受。我國的國情更傾向於在短期內給予患者一個確實的yes or no的答案。
　　改變上述觀念，實際上是對青光眼患者和醫生都很有裨益的。我們在青光眼門診中經常可以看到這樣的患者，因為體檢或者一些醫生懷疑開角型青光眼而跑遍了大醫院，以尋求確實的答案，而結果得到的回答仍然是不一致的。這為患者帶來了很大困惑，也迫使很多醫生出於對自己和患者的保護，開始採用青光眼的治療。我們知道，青光眼的治療通常是終生性的，即一旦開始治療，往往意味著今後生活中的每天都需要點抗青光眼藥物。另一方面，有青光眼用藥經歷的患友們都或多或少地體會過青光眼藥物使用帶來的不適感以及沉重的醫療負擔。簡而言之，青光眼藥物的使用會為可疑患者帶來長期的心理、身體以及經濟的沉重包袱。因此，有必要謹慎地對可疑青光眼患者進行診斷。對於醫生而言，樹立科學的診斷觀念不僅更能真實地反映病情的本質，也為針對性地處置提供了機會。
　　那麼我們是否能夠最終確定是不是原發性開角型青光眼呢？ 答案是肯定的。問題是，為了得到這個答案需要付出怎樣的代價。青光眼是一種進行性惡化的眼病，最終會導致視神經的萎縮以及視覺功能的喪失。因此，如果不採用任何干預措施，單純的進行隨診觀察是可以最終確定青光眼的，這只是時間的問題。但是，沒有一個人願意以犧牲自己的視覺功能為代價來確定自己是不是青光眼。這便造成了一種選擇的局面-- 是單純通過定期觀察來確定青光眼還是冒著誤診的風險開始診斷和治療？這是個科學問題，也是一個人文問題。最明智的做法是：如果能夠直接診斷，就不需要等待觀察再下結論，但需要通過觀察瞭解療效是否穩定；如果高度懷疑，則需要進行嘗試性治療並觀察；如果是低風險的可疑，則需要進行定期觀察。我們同時根據青光眼的危險性設置觀察隨診的間隔。如果通過幾年的觀察，病情沒有任何變化，我們就可以給可疑的患者摘掉青光眼的帽子。即使對於確定的青光眼，如果長期病情穩定，我們甚至可以開始降低治療的強度，以提高生活質量。至此，我們對於青光眼的分級診斷以及隨診觀察的意義有了更深的認知。
　　近年來，以美國UCSD的Weinreb教授（世界青光眼協會前任主席）為首的多國青光眼專家們開始倡導青光眼的縱向診斷標準。即對於無法給予一次性診斷的可疑青光眼患者，以時間為標尺，通過嚴格的隨診策略，合理的隨診方法進行確定性診斷。程鋼煒醫生在美國洛杉磯的青光眼縱向人群研究小組已經在人群研究中證實了該診斷體系的合理性和可行性。我國的青光眼專家們也已經認識到該診斷體系的價值，並已著手建立中國人原發性開角型青光眼的縱向診斷標準。希望在不久的將來，困擾無數青光眼患者和醫生的診斷難題可以得到更好的解決。